Existen muchas oportunidades para que las personas tengan una doble cobertura de seguro de salud. Por ejemplo, es posible que le ofrezcan un plan de seguro de salud en el trabajo, pero que el seguro de sus padres lo cubra. O, si está casado, usted y su cónyuge podrían ser elegibles para recibir cobertura bajo el plan de seguro médico del empleador del otro. Si bien las políticas de dos compañías son legales, las normas y regulaciones se aplican a la forma en que accede a esos beneficios. La compañía de seguros, el empleador patrocinador y el titular de la póliza deben cumplir con sus responsabilidades, algunas de las cuales están incluidas en las pólizas de seguro y otras que requieren las agencias gubernamentales.

Cobertura dual

Si es libre de tener cobertura dual Los dos planes dependen de las reglas de los planes de seguro de salud para los cuales usted es elegible. El plan de seguro médico de su empleador podría prohibir la cobertura de un plan diferente durante el mismo período de cobertura. Algunos planes del empleador no cubren a los dependientes, como los cónyuges e hijos, que son elegibles para la cobertura de otros planes que cumplen con ciertos criterios. Los planes que no permiten cobertura doble pueden considerar nula y sin validez su cobertura si tiene cobertura bajo otra póliza de seguro de salud. Los planes que permiten la cobertura doble requieren la coordinación de los beneficios para garantizar el pago correcto de la reclamación.

Coordinación de beneficios

Cuando tiene cobertura doble, uno de sus planes de seguro de salud es el plan primario, mientras que el otro es secundario. La coordinación de beneficios significa que el plan primario paga primero los reclamos, con todos o una parte de los costos restantes pagados por el plan secundario. La coordinación de beneficios lo ayuda a obtener el máximo beneficio financiero de la cobertura de seguro de salud. Su plan secundario paga los costos que normalmente serían costos de desembolso para usted. La coordinación también ayuda a las compañías de seguros a evitar el pago excesivo de reclamaciones. Incluso con dos planes de seguro de salud, el monto pagado por sus reclamaciones no excederá el 100 por ciento del monto cobrado por el proveedor médico. Ninguna de las compañías de seguro de salud pagará los gastos no cubiertos por su plan.

Reglas de coordinación especiales

Existen reglas especiales para la coordinación de beneficios cuando Medicare es uno de los planes de seguro de salud. Si bien 65 es la edad habitual para ser elegible para Medicare, los jóvenes con enfermedad renal en etapa terminal o ciertas discapacidades son elegibles sin importar la edad. Si Medicare es primario depende de la edad y el estado de discapacidad de la persona cubierta y, si la cobertura es a través del empleo actual, la cantidad de empleados cubiertos por el plan. La coordinación adecuada de los beneficios requiere que notifique a los proveedores médicos y las compañías de seguros sobre toda la cobertura de su seguro de salud. Las reglas especiales también se aplican a los hijos dependientes cubiertos por dos planes, como la cobertura de los planes basados ​​en el empleo de ambos padres. Por ejemplo, la regla de cumpleaños determina el plan primario cuando los padres viven juntos. La custodia física o una orden judicial determinan el plan primario cuando los padres viven separados.

Divulgación completa

La legalidad y legitimidad de su cobertura dual depende de que usted y sus compañías de seguro médico cumplan con los términos de su póliza. Las compañías de seguros requieren que los asegurados les notifiquen los cambios en la cobertura, como la adición de cobertura en un segundo plan. La compañía puede solicitarle que envíe un formulario de coordinación de beneficios para informar la cobertura y proporcionar el nombre y la información de contacto para el segundo plan. Consulte con sus proveedores de seguros de salud y con su empleador las reglas sobre la cobertura dual y la coordinación de beneficios.