Notas clínicas son el registro oficial de una interacción con un paciente. La información que le ayuda a controlar su progreso, el crecimiento y el tratamiento. SOAP es un acrónimo utilizado para orientar las notas clínicas. Es sinónimo de Subjetivo, Objetivo, Evaluación, Plan. Use esto como su guía para la grabación de sus interacciones con el paciente. Cosas que necesitará carta Paciente
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nota el efecto de la adolescente. Afectar es la apariencia externa de la emoción. Por ejemplo, un afecto plano indica el adolescente no está expresando sus sentimientos hacia el interior para que otros puedan interpretar y ver. Si el paciente expresa su estado de ánimo, pero no coincide con su afecto, la escribiré en la historia clínica. Esto es parte de los "S."
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responder preguntas en las notas clínicas sobre su salud mental, el estado con amigos de la escuela, la capacidad de funcionar de acuerdo a su etapa y las relaciones con su familia en el desarrollo. Una evaluación psicosocial observa la comprensión personal adolescentes de sí mismos (psico) y sus interacciones con el mundo que les rodea (social). Adolescencia es un período de gran crecimiento, tanto a nivel físico, mental, emocional y socialmente. Relaciones familiares a menudo se destacaron como el adolescente prevé un período de transición importante en su vida. Esto es parte de la "S" también.
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Tomar signos vitales del paciente. Vitales son la presión arterial, el pulso, la respiración, la temperatura y el dolor. Registre estos cada vez que el paciente se ve. Si el paciente está en peligro, el seguimiento de los signos vitales con mayor frecuencia, teniendo en cuenta los números fuera de lo común. Revisar el trabajo de laboratorio anterior del paciente, la admisión a la clínica y los medicamentos. Esto es parte de la "O"
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Registro de la aparición de la adolescente. Tenga en cuenta su condición física, como contusiones, marcas de pista, la durabilidad y la fuerza de la piel, llagas y cortes. Los adolescentes están en riesgo de las tasas más altas de violencia doméstica, la violación y el abuso. Este grupo de edad también tiene altos índices de accidentes de automóvil. Esta es la sección de "O" en función de la capacidad de medición de los datos frente a la interpretación de su apariencia de "S" o.
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Con la información recopilada, registre su diagnóstico en la historia clínica. Como se recoge más pruebas, el diagnóstico y el plan va a cambiar. Tenga en cuenta que los sistemas del cuerpo están involucrados en la denuncia. Esta es la "A"
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Basándose en la evaluación, el médico revisará el caso del paciente y decidir sobre un plan de tratamiento. Un plan de tratamiento puede incluir el monitoreo, los medicamentos, las consultas con otros miembros del personal médico, el asesoramiento y la educación. Todo el equipo de salud debe estar al tanto del plan y de sus responsabilidades para con el paciente. Esta es la "p"