Notas clínicas son el registro oficial de una interacción con un paciente. La información ayuda a realizar un seguimiento de su progreso , el crecimiento y el tratamiento. SOAP es un acrónimo comúnmente utilizado para guiar las notas clínicas . Es sinónimo de Subjetivo , Objetivo, Evaluación, Plan. Utilice esto como su guía para el registro de sus interacciones con el paciente . Cosas que necesitará
carta Paciente

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Nota el afecto de la adolescente . Afectar es la apariencia externa de la emoción. Por ejemplo, un afecto plano indica el adolescente no está expresando sus sentimientos internos para que otros lo interpretan y ven. Si el paciente expresa su estado de ánimo , pero no coincide con su afecto , escribir en la historia clínica . Esto es parte de la "S"
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responder preguntas en las notas clínicas sobre su salud mental, estado con amigos de la escuela , capacidad para funcionar de acuerdo a su etapa de desarrollo y las relaciones con su familia. Una evaluación psicosocial observa la adolescencia comprensión personal de ellos mismos ( psico ) y sus interacciones con el mundo que les rodea (social) . Adolescencia es un período de gran crecimiento , tanto a nivel físico , mental, emocional y socialmente . Relaciones familiares a menudo se destacaron como el adolescente anticipa un período de transición clave en su vida. Esto es parte de la " S " también .
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Tomar signos vitales del paciente. Signos vitales de la presión arterial , el pulso, la respiración, la temperatura y el dolor. Anote estos cada vez que el paciente es visto . Si el paciente está en peligro, realizar un seguimiento de los signos vitales con mayor frecuencia , tomando nota de los números fuera de lo común . Revisar el trabajo de laboratorio anterior del paciente, la admisión a la clínica y los medicamentos . Esto es parte de la "O "
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Registro de la aparición de la adolescente . Nota su condición física, tales como contusiones, marcas de pista , la durabilidad y la resistencia de la piel , llagas y cortes. Los adolescentes están en riesgo de tasas más altas de violencia doméstica, la violación y el abuso. Este grupo de edad también tiene altos índices de accidentes de automóvil . Esta es la sección de "O" " S " o en función de la capacidad de medición de los datos frente a su interpretación de su apariencia.
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Utilizando la información recopilada , registre su diagnóstico en la historia clínica . A medida que se reunió más pruebas , el diagnóstico y el plan va a cambiar. Tenga en cuenta que los sistemas del cuerpo están involucrados en la denuncia. Esta es la " A"
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Basándose en la evaluación , un médico revisará el caso del paciente y decidir sobre un plan de tratamiento . Un plan de tratamiento puede incluir la monitorización , medicamentos, consultas con otros miembros del personal médico, el asesoramiento y la educación. Todo el equipo de atención de la salud debe estar al tanto del plan y de sus responsabilidades para con el paciente . Esta es la " p "