Razones para Negaciones RAC

Programa El Contratista de Auditoría de recuperación ( RAC ) identifica los pagos indebidos de Medicare. CCR recibe un porcentaje de los pagos en exceso y pagos insuficientes que se identifican a partir de los proveedores de servicios médicos. Una negación de RAC se produce cuando se rechaza la reclamación de un proveedor de servicios médicos para los fondos de Medicare . Cuando esto sucede , a menudo se debe a problemas de documentación o diferentes puntos de vista respecto a las admisiones médicamente necesarios . Documentación Presentación Timing

Después de que el proveedor de servicio médico presente una reclamación , el RAC emite una solicitud adicional de documentos ( ADR) letra y el proveedor de servicios médicos tiene que responder a la misma dentro de los 45 días siguientes a la carta . Sin embargo, el proveedor de servicios médicos a menudo presenta la documentación médica más allá de la fecha de vencimiento. Medicare entonces tendría información suficiente para justificar el nivel de atención de pico y la elegibilidad de los beneficiarios. Medicare podría negar el reclamo en tal caso .
Documentación inconsistente

Algunas negaciones RAC se derivan de la falta de coherencia entre la documentación y los indicadores clínicos de la historia clínica. Medicare entonces negar la afirmación del médico de complicaciones mayores y /o co-morbilidad ( MCC ) o complicaciones y /o co-morbilidad (CC) , porque la documentación no admite su reclamación. Por ejemplo , el médico afirma sepsis , pero la historia clínica no muestra ninguna indicación para él y su tiempo de estancia del paciente es demasiado corto para que la condición de ser la sepsis.
Necesidad Médica

el éxito de una demanda requiere que el ingreso hospitalario es médicamente necesario. De lo contrario , Medicare no cubriría los gastos. Una negación RAC podría ser debido a la estancia en el hospital es demasiado corto . Medicare podría considerar la admisión no es suficiente para constituir un procedimiento para pacientes internados. De lo contrario , se podría considerar la admisión de no cumplir con el nivel de servicio de un procedimiento de paciente interno. (ref 4 )
Codificación

Una negación de codificación constituye un rechazo de la ejecución parcial. El RAC recomienda que el diagnóstico principal se cambia o el MCC o CC es descalificado . El RAC incluye la reclamación de un grupo de menor paga relacionados por el diagnóstico (GRD ) , resultando en un monto de reembolso más pequeño. El RAC generalmente grupos de la condición con un DRG que contiene una pequeña cantidad de MCC o CC . (ref 4 )