procedimientos de revisión de utilización en Oklahoma salvaguardia contra la atención innecesaria o inadecuada de la salud y los servicios , la calidad inadecuada de la atención, y el pago inapropiado. De acuerdo con la facturación de proveedores Oklahoma Health Care Authority y el Manual de Procedimiento, la revisión de utilización supervisa la facturación y la codificación, nivel de atención, la necesidad médica , la documentación, el mal uso y el abuso , la autorización previa, y otras acciones administrativas en el sistema de salud de Oklahoma . Regulaciones Federales

Título XIX de la Ley del Seguro Social ordena revisión de la utilización de los servicios de la Autoridad de Atención Médica de Oklahoma ( OHCA ) . Las regulaciones federales requieren OHCA para identificar y referir los casos sospechosos de abuso de fraude o de la Unidad de Control de Fraude de Medicaid del Fiscal General del Estado.
Opinion privado Agentes

Adoptado en 1991 por el Estado de Oklahoma, 36 OS § 6553 exige la certificación por parte del Comisionado de Seguros antes de los agentes privados pueden aprobar o rechazar los pagos de beneficios a partir de la revisión de utilización . Sin embargo, el Grupo de Trabajadores del Seguro del Estado y de Educación está exento de tales disposiciones .
In-House Utilización

revisión de uso interno para los hospitales, los proveedores preferidos , las agencias de salud en el hogar y otras clínicas, consultorios privados y centros de salud no necesitan solicitar la certificación bajo 36 OS § 6554 . Revisión de la utilización in-house está exento de las regulaciones estatales . Esta disposición incluye a los agentes privados de revisión en relación con la elegibilidad de hospitales federales y estatales y los servicios médicos.
Privacidad

36 OS § 6562 prohíbe a los agentes privados de revisión de divulgar o publicar historias clínicas individuales o la información obtenida durante la revisión de la utilización . Con el fin de utilizar la información , los procedimientos adecuados para la confidencialidad del paciente deben ser seguidas. Sin embargo, los agentes revisores privados pueden pasar información a una tercera parte a la que está afiliado el agente , bajo contrato o empleado.

Multas

El Comisionado de Seguros de Oklahoma puede someter a una persona o entidad a una multa de $ 100 a $ 1,000 por violación de las disposiciones de la Ley de Hospitales y Servicios Médicos de revisión en virtud del 36 OS § 6565 .
Uso de Oklahoma Médicos

Oklahoma licencia a los médicos y profesionales de la salud a supervisar las actividades de revisión de utilización del agente opinión privada , de acuerdo con el Departamento de Seguros de Oklahoma . Los médicos y profesionales participan activamente en el proceso de apelación y queja del agente reseña privado según lo establecido por la ley de Oklahoma .
Formularios de Reclamación Uniforme

Oklahoma normativa de revisión de utilización establecidas la implementación de formas de atención de salud y normas uniformes y procedimientos para la tramitación de reclamaciones uniformes. 36 O.S. § 6581 da el Comisionado de Seguros la facultad de dictar las normas necesarias para el desarrollo y administración de un formulario de reclamo uniforme y un sistema de procesamiento.