Cuando se trata de la atención al paciente , una de las herramientas más vitales de un médico tiene es una buena documentación . Tal vez no parezca tan importante, pero un archivo completo sobre un paciente puede contener información vital interés para el tratamiento. También permite a los médicos para seguir el progreso de un paciente y alterar el tratamiento según sea necesario . Cuando la redacción de documentación de los pacientes , hay poco margen para el descuido , si un registro exacto y útil se ha de mantener . Con ese fin , la documentación del paciente sigue un conjunto de directrices para garantizar una alta calidad. Queja Principal

Una de las primeras cosas que va a un registro de pacientes es el motivo de consulta (CC ) , o de la razón que el paciente ha llegado al médico. La CC se describe brevemente , ya sea una lista de síntomas , un diagnóstico preliminar o una visita por recomendación de otro médico . Esta descripción general se expresa en las palabras del paciente .
Historia

A continuación, se toma una historia. Esta historia incluye la historia de la CC , incluyendo factores como factores de localización , severidad y modificadores . También incluye una revisión de los sistemas del cuerpo que pueden verse afectadas por el CC . El médico pregunta acerca de la constitución del paciente (fiebre , pérdida de peso , etc ) , los ojos , las orejas , la nariz , la boca y la garganta y otros sistemas. Estas preguntas ayudan a identificar posibles signos o síntomas que el paciente está experimentando o puede haber experimentado. La historia también incluye la historia de la paciente antes de médico, antecedentes familiares de interés y las actividades sociales .
Examen Físico

Luego, el médico realiza un examen físico . Este examen se puede limitar a las regiones relevantes del cuerpo o puede abarcar un examen más amplio. Los resultados del examen se anotan en la historia clínica del paciente .
Diagnóstico, tratamiento y riesgos

El médico debe tener en cuenta el diagnóstico o diagnósticos , si es necesario. También debe registrar posibles opciones de tratamiento y de gestión, la cantidad y la complejidad de los datos a ser revisados, y los riesgos de complicaciones o mortalidad asociada con el diagnóstico y el tratamiento.

Referencias y consultas

Si se requiere una derivación , el médico debe documentar que , teniendo en cuenta que el médico se está refiriendo al paciente .
Educación al Paciente y Cuidado de Seguimiento

el médico también debe hacer una nota de la información dada al paciente con respecto a su diagnóstico y /o tratamiento. ¿Alguna recomendación para la atención de seguimiento , por ejemplo otras visitas , también deben tenerse en cuenta.
Resultados de la prueba

El registro debe incluir una copia de las pruebas realizadas.

Recetas y medicamentos OTC

cualquier prescripción o de venta libre de medicamentos debe ser mencionado , con la dosis, en el expediente.