notas de SOAP proporcionan los proveedores de atención de la salud maneras eficientes y eficaces para documentar sus observaciones subjetivas de pacientes que tratan , las mediciones objetivas de los signos vitales de los pacientes y otras características físicas y mentales , las evaluaciones de cómo los pacientes han respondido a la anterior tratamientos, y los planes para la terapia en curso . Cosas que necesitará
notas tomadas durante el encuentro paciente
registros de las mediciones realizadas durante el encuentro con el paciente
resultados de las pruebas de laboratorio
Metas para el tratamiento de
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Incluir el nombre del paciente , su nombre y la fecha y hora del encuentro en la parte superior de cada nota SOAP. Esta información es esencial para la presentación, para aportar la prueba de la atención a las entidades aseguradoras , y el seguimiento de los resultados terapéuticos en el tiempo.
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anotar sus impresiones iniciales del paciente. Esta es la " S " o subjetiva , que forma parte de la nota SOAP. Las declaraciones en esta sección de la nota de SOAP pueden leer, " Sally estaba respirando bien y dijo que estaba caminando una milla cada día " o " rash de Juan ya no mostraba en su rostro. "
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Registre toda medida las características del paciente . Si ustedes lo miden , anótelo. Peso, la presión arterial , los paneles de la sangre , resultados de exámenes físicos y mentales , etc y etc tener registrado en esta "O" - objetivo - . Sección de la nota de SOAP
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Evaluar la el estado del paciente . En la sección de Evaluación de la nota SOAP, escriba su opinión de lo que sus observaciones subjetivas y objetivas indican sobre un paciente . Si la presión de la sangre de Jim ha bajado 20 y 10 puntos desde hace tres meses, y el peso se ha reducido en 30 libras , podría escribir : " Jim tiene adoptar cambios de dieta y ejercicio diario. "
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Resuma los próximos pasos y objetivos últimos de los resultados terapéuticos . Si el objetivo final es eliminar una infección bacteriana de plántulas de Jane , pero ella no responde a la monoterapia con clindamicina, la sección del plan de la nota de SOAP puede leer : " Agregar quinolona . "
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Incluir otra información que pueda ser relevante para la salud o el cuidado del paciente. Por ejemplo, si el marido de una mujer de edad ha fallecido recientemente , podría incluir un recordatorio para preguntar acerca de la mujer acerca de su estado de ánimo durante su próximo chequeo porque la depresión puede conducir a malos resultados del tratamiento . En otro ejemplo, si un hombre que recibe visitas de atención médica en el hogar entre - cita obtiene una nueva enfermera, es posible que desee hacer una nota para preguntarle cómo le gusta la nueva enfermera de la próxima vez que lo veas .
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Revise SOAP notas anteriores antes de su próxima visita con un paciente. La revisión de las notas de SOAP anteriores mejorará la calidad de un encuentro con el paciente y le guiará en la recogida de datos de los pacientes similares a los ya registrados . En su conjunto , las notas de SOAP todo un paciente deben constituir una historia completa de la atención del paciente.