El propósito de un informe de situación médica es proporcionar una mejor atención a los pacientes , ya que da a los miembros de un equipo de salud la oportunidad de señalar sus observaciones en cuanto a la condición del paciente , incluidos los efectos adversos de la medicación . En la mayoría de los casos, las notas de progreso se registran diariamente para que todos los miembros del personal médico atendiendo a un paciente se les informa acerca de los problemas , pruebas diagnósticas, medicamentos y tratamientos. Notas de progreso son una herramienta importante para la comunicación de datos sobre el estado de un paciente , sin embargo , la información debe ser organizada de tal manera que los demás puedan seguir fácilmente la evolución del paciente . Instrucciones Matemáticas 1

identificar al paciente , indicando sus datos demográficos en la parte superior de la página. El nombre del paciente , número de la carta , la dirección, número de teléfono , sexo , número de Seguro Social y fecha de nacimiento generalmente aparecen . Algunos informes incluyen la ocupación del paciente , el número de teléfono del trabajo y el nombre del garante también. Estatura, el peso y la raza del paciente también pueden incluirse , ya que esta información con frecuencia ofrece pistas sobre una posible causa para el problema ( s ) médico que se dirige.
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Incluir la fecha del informe , además con los nombres y siglas de las personas que hacen las entradas en el informe. Todas las inscripciones deben ser las iniciales de la persona que hace la notación.
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Resuma brevemente la queja del paciente primario y la descripción de los síntomas , las condiciones médicas actuales y antecedentes médicos , incluyendo los hechos relevantes de la familia antecedentes clínicos. Tenga en cuenta los aspectos del estilo de vida del paciente , que presentan factores de riesgo significativos (por ejemplo, fumar , abuso de alcohol /drogas) .
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Describa cualquier anormalidad notado al realizar una exploración física . Entrar signos vitales del paciente y los detalles de incluso los cambios sutiles observados en el paciente.
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Tome notas relacionadas con la dieta del paciente , como la dieta puede afectar a veces el progreso de una persona. Por ejemplo , ciertos alimentos son conocidos por interferir con la medicación , ya sea aumentando o disminuyendo la eficacia de un fármaco . Los alimentos también pueden causar reacciones alérgicas y debe ser descartado como causa cuando se sospecha de una alergia a medicamentos .
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Mantenga un registro de laboratorios, pruebas de diagnóstico y las pruebas de imagen . Asegúrese de indicar la fecha en que se ordenó las pruebas. Registre los resultados . Escriba un breve resumen acerca de los procedimientos realizados , así como los hallazgos. El informe debe describir la respuesta del paciente al tratamiento , ya sea con éxito o ineficaz . Tome nota de las impresiones que ofrecen otros profesionales de la salud como el resultado de las consultas médicas .
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Lista de todos los medicamentos que el paciente está tomando actualmente . Incluir el nombre de la medicación , la fuerza, la dosis y la vía de administración prescrita ( por ejemplo, por vía oral , inyectada , tópica , inhalada ) . Identificar cualquier medicación que se está descontinuado. Incluir el nombre del fármaco y del tipo de reacción . Historia medicación también debe incluir cualquier medicamento de venta libre oa base de hierbas está tomando el paciente .