A partir de 2005 , los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) , autorizado por el Congreso, comenzó el requisito de la basada en la evidencia de reclamaciones de Medicare de los proveedores de salud y la asistencia sanitaria. El propósito de esta iniciativa era eliminar el fraude de Medicare y su desagüe en el presupuesto de EE.UU. . Proveedores de servicios médicos y de atención de salud deben garantizar que sus operaciones están en conformidad con las directrices y normas de la CMS. Por lo tanto , es importante que los proveedores realicen auditorías internas utilizando herramientas y plantillas que obliga a los auditores a mirar todos los aspectos y funciones que corresponden a las normas de la CMS. El Medio Ambiente Auditoría

ahora existen varios equipos CMS auditoría de propósito especial, incluyendo contratistas de auditoría de recuperación (CCR) , Cuidado de la Salud Prevención de Fraude y equipos de vigilancia ( HEAT) , Contratistas de Medicare (MAC) de recuperación , Medicaid Integridad Contratistas (CIM) y Contratistas Zone Program Integrity ( Z- fotos). Auditores RAC están tratando de recuperar los pagos indebidos en el pasado. Auditores MAC se concentran en demandas actuales. El calor es investigar el fraude en la asistencia sanitaria . Los otros equipos (CIM y Z- PICs) el establecimiento de procedimientos y la documentación adecuadas están en uso.
Medicare PPS

Para motivar a los profesionales médicos y de salud para proveer de pacientes importa la forma más eficiente y efectiva posible , Medicare se extiende sistemas de pago prospectivos ( PPS ) . PPS surgió a partir de la organización de mantenimiento de salud (HMO ) el movimiento de la década de 1980 , en el que los pacientes (miembros) pagan una prima plana que cubre toda la atención que necesiten. El programa PPS paga el HMO un solo pago para cubrir un paciente de Medicare por un período fijo de cuidado futuro o para una estancia entera hospital. Fraude

PPS implica la facturación de Medicare de los proveedores de servicios de PPS no previstos , los pacientes fallecidos y incluso los pacientes ficticios , entre varias otras facturaciones engañosas y fraudulentas . Para eliminar estas acciones y muchos otros es el propósito detrás de la auditoría de Medicare y los equipos de investigación .
Herramientas de auditoría

CMS hace varios de atención sanitaria general y específica listas de control de práctica , directrices y aun software que se puede descargar para su uso . Por ejemplo , en la zona del hogar de cuidado de la salud , un segmento del mercado de la atención de la salud que utiliza Medicare PPS en gran medida , la CMS ofrece una amplia variedad de forma-tos , resúmenes de regulación , estudios de casos y recursos de formación para su Evaluación y Resultados Conjunto de Información ( OASIS) , que es el formato principal de informes PPS .

Además, varias empresas de consultoría , empresas de informática y de las cooperativas de servicios médicos tienen una variedad de paquetes que un centro médico puede utilizar para poner en práctica su programa de cumplimiento . Sin embargo , cualquier práctica médica que simplemente sigue las reglas tiene poca o ninguna necesidad de estos servicios . Esto no quiere decir que hay prácticas médicas o las instalaciones que pueden renunciar a todas las herramientas de auto- auditoría. Las leyes y las normas de Medicare cambian con frecuencia y el cumplimiento puede convertirse en un desafío.
El propósito de las herramientas de auditoría

El propósito detrás del uso de herramientas de auditoría de Medicare PPS es para un institución médica a la libre verifique que sus operaciones cumplen con CMS normas, reglamentos y directrices, antes de una visita de auditoría de un CCR o MAC o uno de los otros equipos de inspección de cumplimiento y observancia.

no hay un conjunto formato o el contenido requerido para herramientas de auditoría de Medicare PPS . Cada instalación o práctica puede idear su propio sistema de auditoría ( cumplimiento) herramientas , utilice los proporcionados por CMS o herramientas de compra o contratar a un consultor. En cualquier caso , los proveedores médicos y de atención de salud deben asegurar no sólo ellos, sino el gobierno, así , de que están en cumplimiento y no presentar facturas fraudulentas.