Palmetto GBA ha sido uno de los mayores administradores de seguro de salud de Medicare desde 1960. La forma HFCA 1500 es la forma estándar oficial utilizado por los proveedores a presentar solicitudes de reembolso de Medicare , Medicaid y las compañías de seguros complementarios como Palmetto GBA . Estas formas pueden ser muy confuso para el titular de la póliza promedio, pero si se reúnen todos sus documentos de política antes de comenzar , y contar con la ayuda de su proveedor , el llenado de formularios de reclamación como el HFCA 1500 no tiene por qué ser difícil. Cosas que necesitará
HFAC 1500 formulario de reclamación del hotel Blue o un bolígrafo negro
Mostrar Más instrucciones Matemáticas 1

Rellene la casilla correspondiente al tipo de cobertura sanitaria aplicable a la reclamación. Si se trata de una reclamación de Medicaid , marque la casilla de Medicaid a continuación, escribir en el número de identificación del asegurado , Heath Insurance Número del paciente Reclamo ( HICN ) .
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ingresar su información personal del paciente. Escribir en el nombre , fecha de nacimiento , sexo , dirección y número de teléfono del paciente tal y como aparece en su tarjeta de Medicare.
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Proporcionar la información solicitada sobre el asegurado si el paciente no es el titular de la póliza . Si Medicare es un seguro de cabecera del paciente , dejar número de artículo 4 y 6 en blanco. Si el paciente tiene seguro médico primario a Medicare, escriba el nombre del asegurado .
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Indique la relación del paciente con el asegurado , marcando la casilla correspondiente. Proporcione la información solicitada acerca de primaria del seguro del paciente a Medicare rellenando el punto 7 con la información de contacto para el asegurado y rellenando número de artículo 11 con la información política de los asegurados.
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Rellena los artículos 8 y 10 para indicar el estado civil del paciente y para indicar si la lesión está relacionada con el trabajo, relacionado con el accidente de auto, o en relación con algún otro tipo de accidente.
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Pregunte a su proveedor para rellenar artículos 9a a 9d con información sobre los beneficios Medigap del paciente. El proveedor también debe rellenar el número de póliza /grupo del asegurado , la fecha de nacimiento y sexo, y proporcionar la dirección de procesamiento de la reclamación de la aseguradora Medigap en caja 9c y el número de identificación del pagador en la casilla 9d .
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Firme y feche el formulario en la casilla 12 con su nombre completo y fecha de 6 u 8 dígitos . Si el paciente no puede firmar el formulario, un representante podrá firmar en nombre del paciente. El paciente o su representante también deben proporcionar una firma en la casilla 13 dando permiso para que los beneficios de Medigap a pagar al proveedor o proveedores.
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Proporcionar información acerca de la enfermedad o lesión actual en los puntos 14 y 16. Rellene la fecha de la actual lesión , enfermedad o embarazo y , si se emplea el paciente , las fechas durante las que el árbitro indica que le impiden volver a trabajar.
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Rellene el nombre del proveedor en el punto 17 . en la casilla 17 , que el proveedor de llenado en su UPIN y en la casilla 17b, el NPI . Estos campos deben ser completados si el proveedor pide un servicio.
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Proporcionar la información solicitada sobre la hospitalización del paciente en los puntos 18 a 20. En el punto 18 , indique las fechas de cualquier estancia en el hospital relacionados con la enfermedad o lesión actual y , en el punto 20 , tenga en cuenta si un laboratorio externo se utilizó para las pruebas de diagnóstico.
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que el proveedor complete artículo 24 toda la información necesaria en relación con los servicios prestados y los cargos por esos servicios. El proveedor debe indicar las fechas y el lugar de servicio , códigos de procedimiento pertinentes y los números de referencia del código de diagnóstico , los cargos por servicios, días o unidades , calificadores de identificación, y el UPIN /NPI de médicos prestados.
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Pregunte a su proveedor para llenar en el punto 25 , con el número de identificación fiscal federal o número de seguro social e indicar qué número se utiliza marcando la casilla correspondiente.
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que el proveedor complete artículos 27 a 30 con la información de facturación correspondiente . En el punto 27 , el proveedor debe indicar que acepta los beneficios de Medicare . Artículo 28 debe ser completado con la carga total de los servicios , el artículo 29 con la cantidad que el paciente paga por esos servicios , y el artículo 30 con el saldo a pagar.
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Pregúntele al proveedor de firmar y fechar la forma en virtud del punto 31 y , en el 33 , le pido que proporcionar su número de teléfono, nombre de facturación , dirección y código postal , así como el NPI del proveedor en el artículo 33 bis.