La Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 , conocida como COBRA, permite la continuación de la cobertura de salud para los empleados y los beneficiarios por un tiempo limitado , cuando ciertos hechos dan lugar a una reducción en los beneficios de los empleados y beneficiarios . Para calificar para los beneficios de COBRA , debe pertenecer a un plan de salud calificar para la cobertura de COBRA, y la experiencia de un evento calificador que podría causar que usted pierda la cobertura de salud . Para recibir los beneficios usted debe llenar el formulario de inscripción COBRA , que shouldl ser enviado por su empleador. Cosas que necesitará
Cobra Formulario de Inscripción
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Mostrar Más instrucciones
Llenar el Formulario COBRA Matemáticas 1

Escriba o imprimir su o el nombre completo de la persona inscrita claramente en el orden indicado en el formulario que está utilizando.
2

Escriba o escribir toda la información vital , tales como fecha de nacimiento, número de seguro social, el género , el estado civil , número de teléfono, dirección de correo electrónico y dirección actual como se indica.
página 3

Lista todos los familiares elegibles . Utilice sus nombres legales completos y números de seguro social.
4

Marque las casillas apropiadas en el marco del " Incapacidad del Seguro Social " y " cobertura bajo otro plan médico de grupo " partidas .
5

Calcule su pago inicial siguiendo las instrucciones paso a paso sobre la forma de COBRA usted proporcionados por su empleador o compañía de seguros . Pagar esta cantidad dentro de 45 días de su elección para inscribirse en COBRA o se arriesga a perder su cobertura de COBRA. Si no va a enviar en este pago con el formulario de inscripción , tome nota de este monto y fecha de vencimiento.
6

firmar y fechar el formulario de COBRA. Al firmar el formulario de COBRA , usted acepta pagar la prima mensual a tiempo o perder la cobertura . También perderá la cobertura si usted se convierte en cubierta en otro plan, el período de cobertura expira , el plan del empleador se termina , usted o su cónyuge se inscribe en Medicare o un dependiente alcanza límite de edad del plan.
7

Repase la sección de afiliado y llenar toda la información por completo. Asegúrese de que todo sea legible. Vuelva a revisar el cálculo del pago inicial.
8

fotocopia del formulario completo y ponerlo en un lugar seguro antes de enviarlo a su proveedor de seguros para que tenga un registro por sí mismo. En una semana , llamada o correo electrónico para confirmar que fue recibido. Si se perdió de alguna manera en el correo , vuelva a enviar por fax , correo electrónico o correo regular como lo indique el representante de su compañía de seguros .