reclamaciones de seguros de salud se les puede negar , total o parcialmente , por una variedad de razones. Cuando se produce una denegación de la reclamación , el paciente y el proveedor tienen la oportunidad de apelar la decisión. Usted puede reducir la probabilidad de que una reclamación será denegada por la preparación antes de recibir o prestar servicios . Por ejemplo , seguir los procedimientos del plan de seguro de salud para la obtención de autorización previa de los servicios , y garantizar que los servicios que prestan o reciben caída dentro de las pautas de criterios de necesidad médica . Además , primero confirman que los beneficios están cubiertos , y si lo son, y determinan sus limitaciones . La falta de necesidad médica

Para pagar reclamaciones de los servicios médicos, la atención prestada debe ser médicamente necesario. A menudo, los servicios de rutina no son cuestionados . Sin embargo , según el sitio web Médicos News, el plan de seguro de salud puede requerir que los proveedores de salud muestran una necesidad médica para el paciente para recibir las visitas al médico de especialistas , cirugías y procedimientos no rutinarios . Muchos planes de seguro médico de base de necesidad médica en los criterios establecidos y si las reclamaciones presentadas no son considerados médicamente necesarios, la demanda probablemente será denegada a menos que el proveedor pueda probar lo contrario .
La falta de autorización previa

Una práctica fundamental de la atención administrada es pre - autorización de servicios . Muchos planes de seguro de salud a manejar de cerca todos los servicios de salud no son de rutina , incluyendo hospitalizaciones , procedimientos , cirugías y atención por abuso de sustancias y de comportamiento . Estos servicios a menudo requieren que el paciente obtenga autorización previa de los servicios antes de recibir los servicios . Si no se obtiene la preautorización a menudo resulta en una denegación administrativa de pago de reclamaciones. Los proveedores a menudo obtener la autorización previa por parte del paciente para evitar que esto ocurra .
Beneficios Exclusión o Agotamiento

mayoría de las compañías de seguros de salud tienen una lista de los servicios que no están cubiertos . De acuerdo con el sitio web de Servicios Federales de Health Net , servicios como la cirugía estética, tratamientos de infertilidad , cirugía experimental , el bypass gástrico y tratamiento con metadona son generalmente excluidos de la cobertura del plan de beneficios . Además de las exclusiones, algunas prestaciones pueden tener limitaciones . Por ejemplo , su seguro de salud puede cubrir sólo 30 días de tratamiento hospitalario por problemas de comportamiento o de abuso de sustancias. Cuando se presenta una reclamación de beneficios que están excluidos o han sobrepasado el límite de beneficios, se les negará .