Un Formulario de Reclamación del Seguro de Salud , o HCFA 1500 , proporciona la información del paciente , la información del médico y de los códigos de facturación para el pago de la reclamación por la compañía de seguros. Completar el formulario de reclamación HCFA 1500 requiere el conocimiento en la codificación médica . Sin embargo , el proveedor de la oficina o el servicio del médico puede proporcionar los códigos y la información del proveedor , si se le requiere para completar el formulario para el seguro. Instrucciones Matemáticas 1

Caja Completa 1a añadiendo el número de identificación del asegurado que aparece en su tarjeta de seguro. Coloque el nombre del paciente en el Cuadro 2 , junto con su fecha de nacimiento y el sexo en el recuadro 3 .
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Coloque el nombre del asegurado en el Recuadro 4 . En el recuadro 5 , escriba la dirección del paciente. Marcar la información de la relación correcta para el paciente en el Cuadro 6 . Introduzca la dirección del asegurado en el Recuadro 7 .
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Introduzca el estado civil del paciente en el Cuadro 8 , marcando la opción correcta. Recuadro 9 se reserva para otro seguro . Utilice el recuadro 10 para marcar la casilla que da información sobre el estado del paciente , como si se trata de empleo - o relacionado con accidentes.
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Añadir número del grupo de política del asegurado , fecha de nacimiento , sexo, . nombre del empleador y el nombre del plan en la casilla 11 También, marque la casilla " sí" si se trata de otro plan de seguro de salud ; de lo contrario , marque " no". Lea la parte posterior de la HCFA 1500 y firmarán la casilla 12 si desea proporcionar a sus registros médicos para aquellos que lo soliciten .
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Escriba la frase " firma en archivo " o " SOF " en la casilla 13 . Recuadro 14 requiere la fecha de la enfermedad o cuando se produjeron los primeros síntomas. Cajas Completa 15 y 16 , si el paciente fue tratado previamente para la misma enfermedad .
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Coloque el nombre del médico de referencia en el Cuadro 17 . Introduzca las fechas que el paciente entraba y salía del hospital , en su caso , en recuadro 18 . Saltar recuadro 19 y marque la casilla correcta para el laboratorio en el recuadro 20 .
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Introduzca los códigos de diagnóstico en la casilla 21 . hasta cuatro códigos podrán aparecer después de la Clasificación Internacional de Enfermedades ( ICD ) guía . Sólo completar la caja 22 , si la reclamación es una nueva presentación de Medicaid. Recuadro 23 está reservada para un número de autorización previa si usted tiene uno .
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Complete Box 24 y entrar en la Terminología de Procedimiento Actual (CPT ) códigos proporcionados por la Asociación Médica Americana. Varios códigos se permiten con al menos un diagnóstico para cada uno.
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Introduzca el número de identificación fiscal del médico en el recuadro 25 . Se requiere el número de cuenta del paciente en el recuadro 26 . Para el médico que se pagará por el compañía de seguros, el Cuadro 27 se debe comprobar "sí". El recuadro 28 a 30 son los cargos totales de los códigos de CPT .
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Coloque la firma del médico en el recuadro 31 , junto con la fecha. Box 32 requiere la dirección de las instalaciones . Coloque la información de la instalación de la facturación en el recuadro 33 .