Hay varios tipos de planes de salud que hay, y la comprensión de cómo se diferencian puede ayudar a salvar a los consumidores una gran cantidad de dinero al elegir un plan. Dos de los tipos más populares de los planes de seguro de salud disponibles son PPO (organizaciones de proveedores preferidos) y HMO (organizaciones de mantenimiento de salud , también conocidos como planes de seguro de red). Estos planes están diseñados en torno a trabajar directamente con los proveedores y son a la vez los planes de cuidado . Fuera de la red Cobertura

HMO no ofrecen atención médica fuera de la red, a menos que sea en el caso de una emergencia o si la atención no está disponible en una distancia razonable en la red. En un PPO , los pacientes pueden ir fuera de la red si así lo desean . Si ellos deciden ir fuera de la red , el paciente por lo general tienen que pagar al médico por adelantado y luego el seguro le reembolsará después de que el paciente ha presentado una reclamación .
Dentro de la red Cobertura

planes HMO contratos con médicos y hospitales, y por lo general se trata de la exclusiva lista de los médicos a los que los pacientes pueden ver. En un PPO, los médicos los contratos de los planes con simplemente se consideran " los preferidos " y cuestan menos que " no preferido " ( o fuera de la red ) los médicos . Cuando un paciente ve a un proveedor de la red , usualmente paga un co - pago directamente al proveedor.
Elegir un médico

pacientes de HMO debe elegir un proveedor de cuidado primario ( PCP). El PCP actúa como el principal proveedor para todos los servicios y es la persona que el paciente tiene que pasar por el fin de abordar todas las necesidades de atención médica . En un PPO , un paciente no tiene que comprometerse a un PCP.

Remisiones a especialistas

pacientes PPO normalmente no necesitan una referencia para ver a un especialista , al menos no de la compañía de seguros para cubrir . A veces, el especialista podría solicitar un médico para remitir al paciente . Algunos servicios concretos pueden requerir autorización previa para algunos planes .

En una HMO , los pacientes siempre tienen que obtener una referencia de su PCP antes de ver a cualquier especialista . Si ven a un especialista sin una referencia médica, el plan no puede pagar por la visita.
Facturación y reclamaciones

pacientes en un plan PPO puede tener que presentar una reclamación si deciden ver a un proveedor fuera de la red. Cuando un paciente presenta estos reclamos , el PPO a menudo no paga estos en su totalidad. El paciente es responsable por el resto del proyecto de ley y puede ser facturado por el proveedor .

Debido a las HMO tienen contratos con todos los médicos que ven a los pacientes , un paciente no tendrá que presentar una reclamación. Los proveedores y oficinas de facturación de los proveedores deben tener cuidado de presentar todas las reclamaciones. A menudo , las HMO ni siquiera aceptan reclamaciones de los pacientes. Dentro de la red de proveedores no van a facturar a un paciente.