? El término "médicamente necesario ", es utilizado por los proveedores de seguros de salud públicos y privados, y las juntas de revisión médica para delinear qué tratamientos médicos serán compensados ​​por el plan de salud del paciente . Estos cubren las normas generales de atención de la salud , y también pueden definir lo que es "médicamente necesario ", de acuerdo a cada plan para enfermedades graves específicas. Normas acceptible

Un plan de seguro de salud se estipulará que el costo de la atención médica será reembolsado por ese plan si los servicios médicos prestados siguen las normas aceptadas habituales de la medicina con respecto a la enfermedad en particular o enfermedad , o lesión por la que el paciente está siendo tratado . Esta disposición es proteger el proveedor de seguro de salud de outlaying cualquier dinero para la atención que no es rentable . Algunos planes más definen " médicamente necesario " como un tratamiento que no se solicita principalmente para la conveniencia del médico o del paciente.
Determinar la Necesidad

¿Qué es " médicamente necesario " puede ser diferente para los pacientes con diversas condiciones médicas . Un médico podría recomendar a un paciente para una operación realizada por un especialista para una condición particular , otro puede solicitar atención en el hogar o equipo médico duradero. Estos a menudo tienen que ser revisados ​​por el proveedor de seguros de salud para certificar que son médicamente necesarios para esa condición.
Revisión de Utilización

Dado que el tratamiento o recetas están clasificadas por un médico o proveedor de cuidados de salud no no solo determinar la necesidad médica . En algunos casos, una solicitud de cobertura debe someterse a una revisión de la utilización , para lo cual será necesario que el paciente y el médico para proporcionar la prueba de que lo que se recomienda es realmente necesario. Las pruebas de diagnóstico y las terapias son revisados ​​para compensabilidad contra otras alternativas existentes.
Tratamiento Experimental

Un proveedor de seguros de salud no puede optar por cubrir los costos de los procedimientos o productos farmacéuticos que son controversial o en la etapa experimental , lo que los haría menos seguro de la eficacia, y probablemente más caro.

razones del rechazo

en algunos casos , los procedimientos que no son experimental , pero que todavía puede tener una tasa de éxito inferior en función de la condición del paciente , también podría estar sujeto a límites de "necesidad médica ", por ejemplo , en el caso de los trasplantes de órganos . Bajo ciertas circunstancias, un paciente puede ser negado la cobertura de un trasplante de órgano , si el paciente tiene cáncer metastásico , una infección sistémica , una enfermedad progresiva o está abusando de las drogas o el alcohol , los cuales podrían comprometer o negar el éxito de la operación de trasplante .

necesidad médica razonable

Una regla básica de la necesidad médica es que el servicio médico o el medicamento que se recomienda para la condición del paciente se debe esperar razonablemente para tratar esa condición, y tratarla de una manera que sea rentable.