? La revisión de utilización es el proceso por el cual las compañías de seguros de salud y otros proveedores de salud y hospitales a determinar si el diagnóstico y el tratamiento de cuidado de la salud son médicamente necesarios para un paciente o los pacientes . La revisión de utilización se realiza generalmente después de los servicios se prestan . La revisión de utilización puede conducir a la administración de uso . Precertificación Basado en Administración de Utilización

URAC (anteriormente Revisión de Utilización Comisión de Acreditación ) define la administración de uso como " la evaluación de la necesidad médica , la idoneidad y la eficacia de la utilización de servicios de atención médica , procedimientos e instalaciones bajo lo dispuesto en el plan de beneficios de salud aplicable ".

Si su médico determina que necesita un determinado procedimiento realizado , la aprobación será presumiblemente se basa en el grado en que se cumplen los criterios establecidos por los comentarios anteriores y estándares de práctica . El examen se realiza cuando se proporciona el tratamiento está diseñado para determinar si se cumplen los criterios.
Health Insurance Companies Normas Estatales Siga

compañías de cuidado de la salud deben respetar las normas de revisión de utilización establecida por las legislaturas estatales . Estas normas varían de estado a estado, pero la mayoría de los estados incluyen por lo menos las siguientes reglas básicas. La información del paciente debe limitarse a la necesaria para la revisión. Los criterios utilizados para determinar la necesidad médica debe ser preciso y uniforme. Las partes involucradas deben ser notificados de las decisiones de revisión en el momento oportuno . El personal que realiza el examen debe ser calificado. Y , un proceso de apelación debe estar en su lugar
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revisión de la utilización del hospital (UR ) ha aumentado considerablemente en los últimos años y . se utiliza ampliamente como un medio para mantener bajos los costos. En un estudio realizado por investigadores del Departamento de Servicios de Salud de la Universidad de Washington , las estimaciones de los efectos de la revisión de la utilización de la utilización del hospital y los gastos médicos se asoció con un aproximado de 12 por ciento de disminución en los ingresos , una disminución del 14 por ciento en la rutina del hospital los gastos y una disminución del 6 por ciento en los gastos médicos totales . La revisión de utilización pareció reducir los gastos , principalmente mediante la reducción de los ingresos .

Hospitales hacen una variedad de revisiones de la utilización para determinar factores como el número de pacientes de cuidados intensivos pueden ser manejados por cada enfermera, el número de pacientes sería una necesidad nueva máquina de resonancia magnética para justificar el precio de compra y el número de camas fuera su soporte de área de población.
Compensación de Trabajadores

se requiere que todos los empleadores a revisar los tratamientos a los trabajadores lesionados para determinar si son médicamente necesarios. Estos programas se utilizan para decidir si se aprueba o no el tratamiento médico recomendado por un médico .

California ha adoptado una serie de pautas de tratamiento médico , que se encontraba a cabo tratamientos probados científicamente para curar o aliviar las lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo . También se ocupan de la frecuencia de administración del medicamento y por cuánto tiempo. Otros estados tienen programas similares.
¿Cómo funciona el proceso de revisión de la utilización ?

Kentucky tiene un proceso de revisión de tres etapas trabajador una indemnización de utilización que es similar a los de otros estados. La primera etapa se inicia con una revisión del caso por un médico con licencia, por lo general una enfermera. Si detecta un problema , se refirió a un médico para una evaluación adicional. Una negación de la caja debe incluir el motivo de la denegación. La segunda etapa es un llamamiento para una segunda revisión . La tercera fase es una revisión por un especialista, asumiendo que ninguno había participado hasta ese punto.
Conclusión

La revisión de utilización es un factor importante en el sistema de atención de salud de EE.UU. y desempeña un papel significativo en la determinación de qué procedimientos se pagará por las compañías de seguros , empleadores o gobiernos.