Health Maintenance Organization , HMO o planes son los típicamente el menos costoso de los planes de seguro médico de cobertura completa. Las primas bajas son el resultado de la atención administrada con fuerza. Esta gestión de la atención a menudo conduce a problemas y la insatisfacción con los miembros del plan de HMO y los proveedores dentro de la red de HMO . HMO logró principios de la atención incluyen un modelo de portero, requisitos de autorización previa , la red de proveedores y las decisiones de cerca revisados ​​hechas en los servicios solicitados y recibidos. Estas prácticas , al tiempo que contribuye a la contención de los costos y las primas más bajas, conducen a las cuestiones y los miembros que buscan planes y proveedores que optan por no participar de la red alternativas. Gatekeeper /Referencia Modelo

El modelo de portero es el sello distintivo del plan HMO . Los planes HMO requieren que sus miembros utilizan primero un médico de atención primaria para todos los servicios. Una referencia debe ser obtenida del médico de atención primaria antes de visitar a un especialista. Muchos miembros de HMO en desacuerdo con este proceso ya que les resulta una práctica laborioso y burocrático que aumenta la longitud de tiempo para ver a un especialista.
Requisito preautorización

la mayoría de los procedimientos ambulatorios o de hospitalización , cirugías , hospitalizaciones, medicamentos especiales y otros servicios requieren preautorización del plan HMO . El paciente es responsable de la obtención de una autorización previa para acceder a estos servicios . Si los servicios no están autorizados previamente , el pago se les niega a menudo el paciente es responsable de la cuenta . Esto lleva a muchos problemas de reclamaciones de los pacientes y los proveedores que les dan servicio .
Proveedor Cuestiones Red

Participar en un plan HMO significa que el miembro es limitado a la utilización de proveedores, hospitales y farmacias dentro de la red de la HMO. Los contratos con los proveedores de HMO para participar en su red. Miembros de la HMO sólo pueden visitar a los proveedores dentro de la red de HMO o las visitas al médico fuera de la red y los servicios asociados no serán cubiertos por el plan de seguro. Esto presenta un problema en las zonas rurales o si el miembro no está satisfecho con los proveedores en la red del HMO . Además, los proveedores pueden estar insatisfechos con las tasas de reembolso de red normalmente más bajos que dictan los cánones que recibirán por cada servicio facturado .
Negación de atención

solicitudes de médicos servicios son revisadas cuidadosamente por un equipo de profesionales clínicos que trabajan para la HMO . Miembros de HMO en desacuerdo con esto, ya que sienten que esto crea un conflicto de intereses ya que estas decisiones pueden estar sesgados a favor del HMO y se basan en dólares y no por necesidad de la atención. Aunque a menudo hay un proceso de apelación , las decisiones de atención se llevan a cabo en última instancia por el HMO o un tercero contratado por el HMO .