¿Qué se cubre con HMO

? No todos los planes de seguros son iguales. Algunas personas usan un plan de proveedores preferidos , mientras que otros optan por un acuerdo de pago por servicio. Algunas personas , sin embargo, prefieren los servicios de una organización de mantenimiento de salud ( HMO). Aunque a veces satanizado en los medios nacionales , las HMO tienen un propósito importante en la reducción de costes a la vez que ayudan a los pacientes a mantener la salud de pico largo plazo. Historia

HMO comenzaron a finales de 1970 como un experimento para controlar el aumento de los costes sanitarios. Un plan de indemnización tradicional pagado por servicios facturados por un proveedor , que a veces dio lugar a un incentivo para aumentar las tarifas de más de coste- crecimiento requeriría . HMO fue pionera en el concepto de " atención médica administrada " - es decir, forjar una asociación entre un médico de atención primaria , el paciente y el asegurador para reducir los costos y encontrar maneras de tratar con mayor eficacia los retos de salud a largo plazo de un paciente

propósito

El propósito de una HMO de hoy es proporcionar atención basada en la relación costo-efectiva. El médico y el paciente se involucran en una relación a largo plazo, y la HMO cubre normalmente la mayor parte o la totalidad del costo de la medicina preventiva. En teoría, esto permite que el médico intervenga más rápidamente cuando se deteriora la salud de un paciente, mejorar el pronóstico del paciente para la recuperación y reduce el coste total del pagador. Además , la aseguradora aprueba o rechaza el pago por los cargos específicos de los médicos y los hospitales si el pagador cree que la facturación fue para servicios que no son médicamente necesarios .
Cobertura típica

HMO

la mayoría o todos los gastos relacionados con la atención de rutina y de persona (por ejemplo , exámenes físicos anuales o inmunizaciones ) y las visitas al médico de rutina para las enfermedades y lesiones cubren . También cubren el costo de las hospitalizaciones y de los servicios especializados que están autorizados por el médico de atención primaria del paciente.

Más HMO son cada vez participan activamente en la gestión de la enfermedad . Por ejemplo , un paciente con diabetes puede no sólo ser cubierto por los costos de tratamiento , pero la propia HMO puede asignar un administrador de casos de enfermería interna para trabajar con los pacientes que parecen ser no compatible con su plan de tratamiento, con el fin de proteger la salud del paciente y para reducir los costes asociados a un evento médico evitable , tales como insuficiencia renal debido a la insuficiencia de insulina.
Exclusiones típicas

HMO rara vez pagan por procedimientos cosméticos electivos como lifting facial y abdominoplastia . En general, si un procedimiento quirúrgico no es médicamente necesario , entonces el HMO se niega el pago para el procedimiento.

HMO son un grupo heterogéneo con respecto a la psiquiatría , la quiropráctica y el tratamiento del abuso de sustancias . La cobertura de estas condiciones a menudo se negoció con los grupos de empleadores a diferentes velocidades.

Costos y Beneficios

Primas de seguros para las HMO no son sustancialmente diferentes a otros planes , para la mayor parte del empleador ofrendas. Sin embargo , la experiencia de su propio bolsillo de un paciente puede variar mucho dependiendo del tipo de plan de seguro ella selecciona . Una HMO tiene un mínimo de gastos fuera de bolsillo relacionados con la rutina de la atención también. Sin embargo , un plan preferido y el proveedor puede tener mayores gastos de su propio bolsillo para la atención de rutina , pero es más probable que cubra una gama más amplia de condiciones (incluyendo las electivas ) y tienen menos costos asociados con la atención de emergencia fuera de la ciudad .