Uno de los aspectos del trabajo de una enfermera es evaluar la condición del paciente , elaborar un diagnóstico de enfermería y establecer un plan de atención . El North American Nursing Diagnosis Association , o NANDA , define un diagnóstico de enfermería como " juicio clínico sobre , familiares o experiencias y respuestas a los problemas de salud reales o potenciales y los procesos de la vida de cada comunidad . " Un diagnóstico médico sólo se ocupa de la enfermedad del paciente o condición médica . Un diagnóstico de enfermería evalúa la respuesta humana a esta enfermedad . Una evaluación precisa de enfermería y el diagnóstico es imprescindible para la recuperación general del paciente , no sólo la resolución de la enfermedad específica . Cosas que necesitará una historia médica del paciente

Estetoscopio
Termómetro
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Pregunte al paciente cuestiones diseñadas para desarrollar una historia de la enfermería . Esta historia de la enfermería incluye preguntas sobre el estado de salud general del paciente y de las lesiones o enfermedades importantes en el pasado. Pregunte acerca de la salud de la familia del paciente , incluyendo preguntas sobre miembros de la familia que han tenido diabetes , enfermedades del corazón u otras condiciones .
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Solicitar información sobre el problema médico de cabecera del paciente , incluidas las medidas que el paciente ha tomado para gestionar su enfermedad. Esta conversación da las claves de la enfermera en la estructura de apoyo familiar del paciente, la forma en que percibe su enfermedad y lo bien que se está gestionando su condición. Tome nota de esta información en el expediente del paciente .
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Realizar un examen físico del paciente , incluyendo signos y evaluación de bienestar físico vitales. La enfermera debe escuchar los sonidos intestinales y de pulmones limpios . Ella debe examinar el sistema músculo-esquelético y de la piel durante las erupciones, infecciones y lesiones . Escribe todas las observaciones en el expediente del paciente .
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Pregunte acerca de cualquier síntoma que un paciente experimenta , teniendo cuidado de dar prioridad a los síntomas pertinentes al tiempo que toma nota de otros síntomas que normalmente no pueden ser indicativos de la enfermedad primaria. Averigüe cuánto tiempo el paciente ha experimentado estos síntomas y lo que , en su caso , los tratamientos parecen aliviar los síntomas. Escribe todos los síntomas en la ficha del paciente .
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Uso estableció instrumentos de evaluación . Descargue e imprima las herramientas de evaluación útiles, como el Índice de Barthel , que fue desarrollado por la Sociedad Médica del Estado de Maryland y es útil para los pacientes con accidente cerebrovascular. El uso universal de estos documentos dará el personal de enfermería un enfoque uniforme para los planes de tratamiento eficaces para todos los pacientes que sufren enfermedades comunes.
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Desarrollar un plan de atención de enfermería individualizada , incorporando no sólo los efectos médicos de la paciente enfermedad, sino también los aspectos familiares y sociales de su condición. Determine cómo la enfermedad afectará su calidad de vida, incluida la movilidad , el trabajo y el juego, y si va a ser capaz de vivir de forma independiente. Añadir este plan de atención a la historia clínica del paciente de modo que el curso del tratamiento puede ser implementado y mantenido correctamente.