Una historia clínica permite la comunicación entre los profesionales de la salud acerca de la salud de un paciente y la experiencia del cuidado . El propósito de esta carta es el de servir como un registro médico y legal , de acuerdo con eNotes . Como la historia clínica , la tabla proporciona información sobre la salud del paciente , incluyendo la admisión , los tratamientos y las respuestas . Como registro legal, el expediente médico proporciona evidencia de experiencia en el cuidado del paciente. Los profesionales sanitarios deben entrar a esta información de forma clara y concisa, al escribir en el cuadro médico . Instrucciones Matemáticas 1

escribir la fecha y la hora en todos los encuentros con el paciente . Esto incluye la entrada , la medicación , la cirugía y los tratamientos .
2

Escribe el nombre completo del paciente. Incluya cualquier otro identificador , como la fecha de la paciente de nacimiento o número de historia clínica .
3

Escribe la historia clínica en orden cronológico. No dejar de lado cualquier información que sea pertinente para la atención del paciente .
4

Graba cualquier declaración hecha por el paciente u otras personas entre comillas. Utilice siempre la fecha y la hora actual con la documentación.
5

documento que se produzcan hechos que puedan afectar al paciente . Esta evidencia puede ser necesaria en un caso judicial . El tribunal considera que la información no documentada como cuestionable.
6

Escribe de manera objetiva , en lugar de forma subjetiva . Explique si el paciente era hostil hacia el médico o el personal sin utilizar lenguaje despectivo o de juicio .
7

Tache cualquier error. Dibuja una línea a través de la palabra y escribir la palabra correcta. Introduzca su nombre y la fecha actual después de realizar la corrección adecuada.