Seguro de salud , tan complicado como lo es, se vuelve aún más alucinante cuando se lanza en la sopa de letras que componen los diferentes tipos de planes disponibles . Dos de los tipos más populares de los planes en el mercado son las HMO ( organizaciones de mantenimiento de la salud ) y PPO ( Organizaciones de Proveedores Preferidos ) . Ambos son tipos de planes de cuidado administrado , lo que significa que ambos se basan en los contratos celebrados con los proveedores . Entender la diferencia entre los dos es importante a la hora de hacer una elección de seguro de salud . Dentro de la red de atención

En una HMO , los servicios que recibe deben ser considerados dentro de la red . Esto significa que los médicos y los hospitales que visita deben ser contratados con el plan de salud . Cuando un beneficiario ve un proveedor de la red o recibe servicios de la red en virtud de un HMO o PPO , por lo general puede llegar a pagar un co-pago predeterminado directamente al proveedor . A veces, un PPO también tendrá un deducible.
Fuera de la Red de Atención

Generalmente , las HMO no ofrecen cobertura fuera de la red, excepto en casos de emergencia o en los casos en que la atención especial que se necesita no está disponible en la red. PPO cubrirá fuera de la red de atención , sin embargo , el beneficiario menudo debe pagar al proveedor de su bolsillo, y luego enviar a la compañía de seguros para el reembolso
Selección de Proveedores

En una HMO , un beneficiario debe elegir un médico de cuidado primario ( PCP). El PCP es el proveedor principal del beneficiario y sirve como persona de contacto para todas las necesidades de atención médica . PPO no requieren que el beneficiario para seleccionar un PCP.
Especialistas ver

Para ver a un especialista en un HMO , como un ginecólogo o endocrinólogo , por ejemplo, el beneficiario debe obtener una referencia de su PCP. Si el beneficiario va a un especialista sin una remisión, la HMO puede negarse a pagar los costos .

En un PPO , los beneficiarios no tienen que obtener una referencia para ver a cualquier especialista . Algunos especialistas pueden aún exigir al beneficiario que busque una referencia de un médico, y servicios de algunos especialistas pueden requerir autorización previa .
Presentación de reclamaciones

beneficiarios en un plan HMO nunca presentar reclamaciones , es la responsabilidad de los proveedores . Si el proveedor está en la red , no se facturan al beneficiario.

Beneficiarios PPO deben presentar las solicitudes de cualquier tipo de atención fuera de la red que reciben. Normalmente, el PPO no paga por estas afirmaciones en su totalidad, y el beneficiario deberá pagar al proveedor cualquier cantidad es restos.