El CMS 1500 es un formulario de presentación de reclamo de seguro utilizado por los servicios médicos a presentar reclamaciones por escrito a un tercero pagador para el pago. El tercero pagador general se refiere a la compañía de seguros , o en el caso de Medicare y Medicaid , el gobierno . Este formulario es llenado por el emisor de facturas médicas o codificador después de que el paciente ha visto el médico y ha sido diagnosticada por los síntomas de esa visita. Una vez que el formulario ha sido completado correctamente , se presentó para el reembolso. Presentación de reclamaciones correctas es importante para el flujo de pagos de la instalación médica . Cosas que necesitará
CMS 1500 forma
carta Medical
información personal del paciente de
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llenar la Sección 1 la información apropiada del paciente . En cajas para artículos 1 y 1 bis , marque la casilla para indicar el tipo de seguro del paciente y escribir el número de identificación del seguro . Los artículos 2 a 8 deben ser llenado con la información personal del paciente , tales como nombre, dirección , fecha de nacimiento , etc
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Complete los puntos 9a a 9d con la información del seguro del paciente. Artículo 10 tiene cajas preguntando si la condición del paciente está relacionada con el trabajo o algún tipo de accidente . Marque las casillas que aquí , en su caso , de acuerdo con las notas del médico en la historia clínica del paciente.
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Rellena artículo 11 con la información del seguro secundario si el paciente tiene un seguro secundario . En la línea de la firma en el punto 12 , la forma solicita la firma del paciente . Dado que el paciente no suele estar presente en el momento de la facturación , se requiere que el emisor de la factura señalar que la firma del paciente es " archivado " y anote la fecha en que se obtuvo la firma. La firma para el artículo 13 sólo debe estar presente en el archivo o si el paciente tiene un programa de seguro secundario.
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Rellena el punto 14 de la sección 2 con la fecha de los primeros síntomas se manifiestan . Esta fecha será en el historial médico. Líneas 15 y 16 para conocer las fechas de las enfermedades similares y las fechas que el paciente puede haber sido incapaz de trabajar.
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Introduzca el nombre del médico de referencia en el punto 17 , si hay uno declaró . Luego, en el 17 bis y 17 ter , escriba el número de identificación del proveedor de referencia e identificación de proveedores nacionales . Rellene el punto 18 con fechas de hospitalización relacionados con la lesión o enfermedad actual , si corresponde. No llene en línea 19. Esto está reservado sólo para uso local.
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Enumere cualquier servicio de diagnóstico externas en el punto 20 . Introduzca los códigos de diagnóstico de forma encuentro del paciente en el punto 21 . Un máximo de ocho códigos de diagnóstico se pueden enumerar . Artículo 22 sólo debe cumplimentarse cuando volver a presentar una reclamación a Medicaid. Si la compañía de seguros del paciente exige una autorización previa antes de un procedimiento , introduzca el número de la autorización previa en la casilla 23 .
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Introduzca las fechas de servicio para la visita al consultorio o procedimiento en línea 24a . Línea 24b es que el lugar del código de servicio se debe marcar . Por ejemplo , si el paciente fue atendido en el consultorio del médico , el lugar del código de servicio sería de 11 . Lugar de códigos de servicio se enumeran en la parte delantera de la Terminología de Procedimiento Actual (CPT ) de libros de códigos . Línea 24c es sólo para ser llenado si el paciente recibió procedimientos o servicios en un departamento de un hospital.
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Introduzca los códigos de procedimiento CPT para la visita en línea 24d . Esto incluye los servicios o suministros que se utilizan . 24e artículo se llama un "puntero diagnóstico. " Esto es por la referencia del código de diagnóstico del procedimiento o servicio era para . Escriba el número de días o de unidades en punto 24g . Artículo 24 identifica un plan familiar.
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Rellena artículo 24i con la identificación Clasificatorio para el proveedor de referencia . Esto se refiere al número de servicio del proveedor que le regaló su compañía de seguros , o el número de licencia estatal. Artículo 24j es para el número NPI del proveedor que presta . Escriba el número de identificación fiscal en la línea 25 .
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Línea completa 26 con el número de cuenta del paciente. Marque la casilla junto a " aceptar la asignación . " Esto significa que el proveedor está de acuerdo con las directrices de reembolso de la compañía de seguros. Introduzca carga total en la línea 28 , la cantidad pagada en la línea 29 , y el saldo en la línea 30 .
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Coloque la firma del proveedor (médico ) en la línea 31 . Completa la dirección del médico en la línea 32 . Línea 32a es para la ubicación del centro de servicio . Cualquier otro número de identificación se deben enumerar en 32b . Artículo 33 se rellena con el nombre de facturación del médico, dirección y número de teléfono. Ingrese el NPI de la ubicación del servicio en 33a, y cualquier otro número de identificación en la línea 33b .
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Revise el formulario CMS completo. Asegúrese de que todos los campos se rellenan con la información solicitada . Envíe la solicitud de reembolso .