Los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS ) Formulario 1500 es un reclamo médico formulario utilizado por los proveedores médicos y proveedores de facturar un portador Medicaid. El Comité de Reclamo Uniforme Nacional ( NUCC ) es la encargada de actualizar y mantener la forma , que se ha modificado tantas veces como sea necesario. La actualización más reciente , a partir de 2010 , fue la implementación del proveedor nacional Identificador number.the CMS 1500 Formulario se vende a impresoras y tiendas de suministros de oficina local. La Oficina de Impresión del Gobierno EE.UU. les suministra , así y puede ser contactado llamando al 1-866-512-1800 . Instrucciones Matemáticas 1

Introduzca el nombre y la dirección de la compañía de seguros en el bloque de soporte situado en la esquina superior izquierda . Deje la segunda línea de dirección en blanco si sólo necesita una línea para la dirección de la calle y una línea para la ciudad, estado y código postal . Abreviar el nombre del estado .
2

Marcos compañía de seguros del paciente con una "X " .
3

Proporcione el número de identificación de la seguridad del paciente. Utilice un I.D. empleado si se trata de un reclamo de compensación de los trabajadores y la seguridad social o número de identificación fiscal del paciente si éste es otro reclamo de propiedad y accidentes .
4

Ingrese el apellido del paciente , nombre e inicial del segundo . Separe cada uno por comas. Proporcionar la fecha de nacimiento como : MM /DD /AAAA y marcar el género del paciente con una "X "
5

Introduzca el nombre del asegurado , si es diferente del paciente. . Por ejemplo, utilice apellido, nombre y segundo nombre del empleador en caso de compensación del trabajador.
6

Proporcionar la dirección del paciente y la relación del paciente con el asegurado . Indique "auto " si el paciente es la persona con el seguro.
7

Indique el estado civil y el empleo de la paciente. Si el paciente tiene un seguro adicional , complete la sección 9 de la misma manera las líneas anteriores e idénticos fueron completados . En caso contrario, deje en blanco.
8

Indique si la lesión fue relacionada con el trabajo , auto u otro .
9

Indique si la firma de la paciente se encuentra archivada en la línea de la firma . Imprimir " firma en archivo " o " SOF " si tiene una firma y proporcionar la fecha de la firma se obtuvo MM /DD /YYYY formato . Si no es así , escriba " No Firma en Archivo . "
10

Use artículos 14 a 33 para responder a preguntas específicas acerca de la enfermedad del paciente o lesión , el historial médico y los gastos médicos incurridos .