? Un gráfico de los registros médicos es una recopilación de información detallada sobre el cuidado de un paciente desde el momento en que entra en un centro médico hasta su descarga. Puede servir como un registro médico y legal. Un gráfico de los registros médicos se divide en secciones . Los nombres de las secciones y la información que se incluye en cada sección varían de un centro a otro . Sin embargo, algunas secciones son susceptibles de ser incluidos en todas las tablas de registros médicos .

Informática de Gestión La sección de datos administrativa contiene información básica obtenida en el momento de la admisión , como contacto con el paciente y la información demográfica , información de contacto de seguros y una revisión de la exploración física del paciente y su historia médica . Información legal , como un testamento en vida, formularios de consentimiento firmados que otorgan el permiso para las pruebas y los procedimientos y formas de liberación firmados conceden permiso para divulgar información a otro centro médico, también pueden incluirse en la sección de datos administrativa .

Las consultas , medicación y tratamiento

La sección de consultas contiene resúmenes de los procedimientos de diagnóstico y los resultados de las evaluaciones de diagnóstico, como exámenes de laboratorio o de imágenes radiográficas . Notas de diagnósticos especializados , informes psiquiátricos , odontológicos y de podología y diagrama de flujo de un farmacéutico de consultoría pueden ser incluidos. La sección de la medicación se enumeran todos los medicamentos administrados al paciente. Hojas de control de la insulina se incluyen para un paciente diabético . La sección de tratamiento enumera todo lo hecho para tratar al paciente . Lista de hojas de flujo en forma de tabla los aspectos específicos de la atención al paciente de rutina, tales como la toma de signos vitales.

Órdenes , notas, informes de laboratorio y Terapia

La sección de órdenes contiene las órdenes de los médicos , enfermeras practicantes y asistentes médicos . La sección de notas contiene notas de progreso en curso por todos los involucrados en el cuidado del paciente. Por ejemplo , la sección de notas puede contener notas de progreso en la dieta de un dietista. El laboratorio informa sección contiene los resultados del trabajo de laboratorio , rayos- x , informes del electrocardiograma y los registros de vacunación . La sección de terapia contiene reportes de terapia física , terapia ocupacional reportes e informes del habla y audiología .

Planes de atención y de descarga

La sección de los planes de atención describe el tratamiento previsto para el paciente durante el resto del tiempo en la instalación y después de la descarga . También identifica el objetivo del tratamiento. Dependiendo de la condición del paciente , puede haber varios planes de atención . Por ejemplo , puede haber un plan de cuidado para enfermería y otro plan de atención para la terapia física. La sección de descarga contiene instrucciones para el paciente seguir después de haber sido dado de alta de la instalación y los informes finales de los involucrados en su cuidado.