Para las personas que necesitan seguro médico del gobierno , pero prefieren el servicio y enfoques del sector privado , el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid crearon el plan de Medicare Advantage. Participantes de Medicare tienen derecho a elegir que sus beneficios administrados por compañías de seguros privadas en la forma de una organización de mantenimiento de salud u organización de proveedores preferidos . Sin embargo , al manejar el dinero del gobierno , las aseguradoras contratadas no son libres para ejecutar sus programas de cualquier manera . CMS requiere que los aseguradores contratados a seguir ciertas pautas y procedimientos a fin de recibir los fondos de Medicare . Precios

Cada año , CMS envía una lista de las tasas de reembolso a los participantes del plan Advantage y los solicitantes. Con el fin de ser un proveedor de Advantage para el siguiente año calendario , las aseguradoras deben aceptar el plan de reembolso de servicios de Medicare. Las aseguradoras que han sido participantes Advantage , pero que no quieren que las tasas anuales revisadas de Medicare están excluidos del programa y de su Medicare asegurados debe elegir una nueva aseguradora Advantage.
De informes de datos

a partir de 2011 , las organizaciones de Medicare Advantage deben reportar las estadísticas respecto a los resultados de la atención sanitaria en la CMS a través de la Eficacia de la Salud Información Conjunto de datos del sistema ( HEDIS ) . Medicare requiere que sus proveedores de atención de la salud , como hospitales y consultorios médicos a informar a la CMS sobre los pacientes "condiciones y el progreso a través de un conjunto estandarizado de medidas de salud . Aseguradoras Advantage también deben presentar estos datos que acompañan a sus reclamos.

Disputas

Cuando los pacientes de Medicare en un plan de Medicare Advantage tienen una disputa con su asegurador de ventaja sobre un cobertura de reclamación denegada , el paciente tiene el derecho de presentar su reclamo a Medicare. Proveedores Advantage deben ponerse de acuerdo para permitir que la CMS Jueces de Derecho Administrativo ser los árbitros finales de disputas sobre los reclamos y problemas de los pacientes.