Medicare no las reclamaciones presentadas a través del sistema electrónico debe ser presentada en el formulario CMS- 1500 , un formulario preimpreso optimizado para el reconocimiento óptico de caracteres ( OCR) de lectura electrónica . El formulario completo se presenta a los transportistas y los contratistas de Medicare para el reembolso de los gastos de los proveedores de salud gastan en los pacientes de Medicare . Aunque la mayoría de las reclamaciones se presentan actualmente a través del Comité de Normas Acreditadas (ASC ) X12N 837 formato profesional la presentación electrónica , hay algunas afirmaciones que todavía se presenten mediante el formulario CMS- 1500 . Cosas que necesitará
formulario CMS- 1500
pluma de tinta Negro Fotos Mostrar Más instrucciones Matemáticas 1

Llene las secciones 1 a 3 , 5 y 8 , que son en general información sobre el paciente . Escribir en sólo tinta de color negro o escriba las respuestas. Llene las secciones 4 , 6 , 7 y 11, si el paciente también está cubierto por otro seguro . Responda a las preguntas en estas secciones si procede. Complete la Sección 9 , si la cobertura de Medigap está presente . En caso contrario, deje este campo en blanco. En la Sección 10 , seleccione la casilla correspondiente si la demanda se debe a un accidente o lesión . Tienen el signo secciones de pacientes 12 y 13 , y la fecha .
2

Sección 15 puede dejarse en blanco. Complete la Sección 16 si el paciente está sin trabajo debido a la enfermedad, el accidente o el tratamiento . Escriba el identificador (NPI ) nombre y número de proveedor nacional del médico de solicitar el tratamiento en la Sección 17 . Sección 18 se utiliza cuando la demanda se refiere a la hospitalización . Complete esta sección si es aplicable. Complete la Sección 20 si el trabajo fuera del laboratorio está incluido en la reclamación.
3

Ingrese el código ICD - 9 -CM para el diagnóstico primario y secundario en la Sección 21 . Se necesita algún conocimiento de la codificación médica para esta sección. Sección 22 debe dejarse en blanco . Si se requiere el permiso previo para el procedimiento, escribir el código de autorización de 11 dígitos en la Sección 23 .
4

Completa las casillas en blanco de la sección 24 con la información correspondiente al caso . En la sección de color rosa con sombra , ingrese el Número de producto universal , o la información de NDC para cualquier fármaco u otros suministros médicos desechables. Complete la Sección 25 con CIF del proveedor o número de identificación del empleador . Si el proveedor acepta la asignación de beneficios de Medicare, llenar la Sección 27 .
5

Escribe la cantidad adeudada por los servicios de la Sección 28 , y el importe ya pagado en la Sección 29 . El artículo 30 es que el saldo a pagar , aunque no se requiere este campo. Un representante del proveedor debe completar las Secciones 31 y 32. Complete la Sección 33 la información de contacto si se utiliza una agencia de facturación exterior.