Los pacientes que solicitan el reembolso de sus proveedores de seguros para el tratamiento médico que debería haber estado cubierto por Medicare del paciente , medicaid u otro proveedor de seguro médico tiene que llenar y forma de archivo HCFA 1500 En el año 2007 , esta forma era . . sustituido por formulario CMS 1500 Las formas son esencialmente idénticas; la nueva forma está diseñado para abarcar un nuevo sistema de numeración . Básicamente , el paciente debe proporcionar información en los espacios en blanco correspondientes en el formulario . Artículos 1 a 13 : Información para pacientes y Asegurado

Los primeros 13 casillas en el formulario pide información del paciente y asegurado. La primera caja pide al paciente que marque la casilla correspondiente a su aseguradora. Si el paciente está en el seguro de enfermedad, el paciente debe colocar una "X" en la casilla correspondiente. Cajas de 2 , 3 , 5 y 8 son para el paciente . Escriba el nombre del paciente , fecha de nacimiento y dirección en los cuadros correspondientes . En la casilla 8 , compruebe si el paciente es casado, soltero , empleado u otro . Cajas de 4 , 6 y 7 deben ser llenados si el paciente se encuentra en uno o en el plan de seguro del empleador de su cónyuge. El titular del plan de seguro ( el cónyuge o el empleador ) se llama el " asegurado ". Proporcionar la información del asegurado en los cuadros correspondientes . Recuadro 9 se reserva para los asegurados que van por un nombre diferente ; llenar ese cuadro en su caso . Recuadro 10 pide al paciente que describa la causa de su condición; marque la casilla correspondiente . Recuadro 11 pide del asegurado grupo o número de contrato . Esto se puede encontrar en la tarjeta de seguro del paciente . Cajas de 12 y 13 requieren firmas
items 14-33 : . Médico y Servicios de Atención de Salud información:

La segunda mitad de HCFA 1500 debe ser llenado por el médico del paciente o proveedor de atención médica. Los pacientes deben traer HCFA 1500 a su médico o profesional de la salud para que puedan llenar los espacios apropiados. La información de esta sección del formulario requiere información específica acerca de la condición del paciente , incluyendo la codificación de diagnósticos y de los cargos por los procedimientos médicos. Esta es una información que sólo se puede informar con precisión por el médico o profesional de la salud tratante. Los pacientes no deben llenar esta sección de la forma por sí mismos ; formas que no se rellenan correctamente no se pueden procesar , y el paciente puede no recibir la cantidad correcta de reembolso .