Cuando una ley de Medicare está aprobada por un órgano legislativo, se le da a una agencia federal que interpreta la ley y la forma en que se promulgó. En el caso de Medicare, la agencia que regula son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Cuando la Ley de Modernización de Medicare fue aprobada en 2003, CMS se encarga de la tarea de crear normas sobre la Parte D, el nuevo plan de medicamentos recetados. Estas normas deben ser seguidas por todos los planes de medicamentos de la Parte D que paga por los medicamentos recetados. Reglamento sobre Cobertura

Parte D cubre los medicamentos recetados exclusivamente. Algunos medicamentos que se prescriben deben ser facturados conforme a la Parte B, el beneficio de atención ambulatoria, en lugar de la Parte D, según CMS. Estos medicamentos incluyen vacunas, la vacuna contra la gripe (incluyendo H1-N1), las drogas del inmunosupresor, algunos medicamentos contra el cáncer, algunos medicamentos de diálisis, medicamentos antieméticos y los fármacos que se administran típicamente a un paciente directamente por un médico. Otros artículos recibidos de un farmacéutico que caen bajo la Parte B en lugar de la Parte D incluyen lancetas y tiras reactivas en sangre.
Uso fuera de etiqueta Reglamentos

Muchos médicos recetan medicamentos " off-label ". Esto significa que el uso de un fármaco diseñado para un fin determinado y lo utilizan para otra enfermedad o tratamiento. Regulaciones CMS afirman que a menos que el medicamento ha sido aprobado por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) para ese fin o indicación, el medicamento no será cubierto. La única excepción es si el uso de drogas aparece en uno de los tres enciclopedias médicas aprobada por Medicare (compendio), o si es un medicamento contra el cáncer, que se puede utilizar si se encuentra en revistas de revisión por pares y la literatura.

Reglamento sobre Medicamentos excluidos

Según la normativa CMS, se consideran ciertas clases de medicamentos excluidos, lo que significa que no pueden ser prescritos. Algunas de estas clases son los medicamentos utilizados para los propósitos de pérdida de peso o ganancia de peso, barbitúricos, benzodiazepinas, vitaminas y fármacos utilizados para la disfunción eréctil. Sin embargo, si el medicamento se utiliza para una finalidad distinta a la indicada y es una indicación aprobada por la FDA, y que las drogas pueden ser cubiertos. Por ejemplo, algunos medicamentos para la disfunción eréctil son aprobados por la FDA para el tratamiento de enfermedades del corazón, y los medicamentos pueden ser recetados para problemas distintos reglamentos del corazón permiten que los programas de Medicaid para prescribir estos fármacos, pero no todos los programas de Medicaid eligen hacerlo.

Apelaciones Proceso Reglamento

CMS tiene regulaciones que describen un proceso para los consumidores a seguir si un medicamento que se prescribe se le negó la cobertura o si el plan sólo se suministrará bajo restricciones. El plan le enviará un documento titulado "Notificación de denegación" al consumidor, este documento es necesario para iniciar el proceso de apelación. El recurso deberá interponerse dentro de los 60 días siguientes a la fecha de la notificación.

Si el beneficiario de Medicare no oye del plan dentro de los siete días, o recibe una decisión desfavorable, el consumidor tiene el derecho a escalar la apelación a una Entidad de Revisión Independiente. Hay otros niveles de apelación, incluyendo apelar a un juez de derecho administrativo, el Consejo de Apelaciones de Medicare y al tribunal federal. Cada nivel tiene sus propios requisitos, sobre todo, una cierta cantidad de dinero debe estar en controversia con el fin de atraer a cualquier nivel, desde el juez de derecho administrativo en los tribunales federales

.