Los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) definen el estado de observación de un beneficiario en un hospital como un sistema completo de tratamiento a corto plazo en curso y las pruebas administradas, mientras se toma una decisión de intensificar o cancelar apropiado servicios clínicos dependiendo de la gravedad de los factores que presentan. Si se considera apropiado y médicamente necesario un tratamiento más intenso, se realiza un cambio en el estado hospitalizado. Si no, el paciente es dado de alta. Duración de la estancia

Los manuales de CMS establecen que en la mayoría de los casos, los pacientes no pueden permanecer en estado de observación por más de 24 a 48 horas. El Manual de Normas de Beneficios de Medicare describe que la necesidad de clasificar el estado de un paciente como la observación o de internación depende de la gravedad de los signos y síntomas presentados por el paciente, la posibilidad de la condición de deterioro más, los procedimientos y pruebas de diagnóstico es necesario, y del hospital políticas. La decisión es tomada por un médico competente, tras una cuidadosa consideración y análisis de los hechos que presentan. Si el cuidado del paciente requiere atención por más de 24 a 48 horas, el estado hospitalizado debe ser ideal.
Reglamento para Hospitales

Cuando se coloca a un paciente en estado de observación por un médico, el hospital debe presentar el paciente una Nota Anticipada de Beneficiario (ABN), de la falta de cobertura con el fin de trasladar la responsabilidad al paciente si los servicios prestados han superado el límite de tiempo permitido por Medicare y no pueden ser cubiertos.

Según la Ley de Medicare, si un paciente no tiene conocimiento inicial que algunos servicios no pueden ser pagados después de que se haya determinado que no había necesidad médica para ellos, Medicare sigue siendo necesaria para proporcionar el reembolso de esos servicios. La responsabilidad del pago por parte del paciente sólo se aplica cuando la evidencia de previo aviso por escrito ha sido claramente facilitada por Medicare, notificarle al paciente.

Igualmente, cuando el comité de revisión de utilización del hospital invierte la estancia de un paciente en estado de hospitalización para pacientes ambulatorios observación debido a la necesidad médica, un aviso por escrito debe ser proporcionado a la paciente acerca de este cambio y hacer consciente al paciente de la posibilidad de que algún reembolso descubierto puede ser parte de la responsabilidad.
Reglamento de Enfermería Especializada Instalaciones

Cuando un paciente es admitido en un hospital y posteriormente requiere ser trasladado a un centro de enfermería especializada, Medicare ha ordenado que el paciente debe haber estado en el hospital por lo menos tres días como paciente interno antes de la transferencia. Si el paciente se encontraba en estado de observación, una colocación a la condición de paciente hospitalizado debe haber sido realizada dentro del plazo permitido adecuada y el paciente debe haber cumplido con el criterio de estancia mínima antes de reembolso se puede hacer adecuadamente si se transfiere posteriormente a un centro de enfermería especializada.
La práctica anterior

ha determinado que Medicare niega la cobertura, principalmente porque el estado del beneficiario no se invirtió a partir de la observación de pacientes internados en el hospital, aunque la duración de la estancia puede haber sido superado o tres días antes de la admisión en el centro de enfermería especializada. Por esta razón, algunas de las instalaciones ahora pueden optar por dar al paciente una Notificación de Exclusión de los beneficios de Medicare (NEMB), en el caso de Medicare rechaza la cobertura por cualquier motivo. Esta forma le da al paciente la opción de recibir servicios y permiten reclamos médicos que han de presentar a Medicare, de acuerdo en que cualquier reembolso pendiente o negado será la responsabilidad del paciente. El paciente también puede optar por recibir los servicios y será totalmente responsable del pago completo, o puede optar por no recibir ningún servicio y no tener reclamaciones presentadas.