Ya sea electrónico o en papel, registros médicos son cualquier información recogida y documentada que la preocupación de salud de un paciente. Esto incluye información sobre el punto de atención, diagnósticos y acciones. Ciertas normas rigen el mantenimiento y la gestión de los registros médicos del paciente. Sobre la base de las leyes federales y estatales individuales, registros de salud deben cumplir con ciertas pautas de mantenimiento, confidencialidad y contenido. Mantenimiento

Deberán llevarse registros para todas las personas que reciben tratamiento o visto en casos de emergencia, ambulatorio o de internación. El contenido de los registros deben incluir cualquier imagen con la información necesaria del paciente claramente designada, así como los resúmenes y las evaluaciones de la información. Los registros deben ir en un "designado de registros médicos del departamento o área", informa la Universidad de la Presidencia de la República de California. Al extraer los registros de este departamento, los empleados del centro de atención médica deben cerrar la sesión o tomar nota de destino de los registros. Los informes originales deben estar disponibles, junto con las copias, siempre que sea posible.
Confidencialidad

de mayor importancia en cualquier programa de registros médicos es la confidencialidad del paciente. Todos los registros deben ser confidenciales, excepto cuando haya sido autorizada por el paciente o como se indica en las prácticas de privacidad de la institución médica que participan. Además, los trabajadores deben prestar especial atención a los expedientes relativos a la salud, el alcohol o abuso de drogas mental, adulto o informes de abuso de menores, así como la información relacionada con el VIH y el SIDA.
Contenido

Dependiendo del estado, un centro médico debe seguir las regulaciones específicas para asegurar que cumplen con todas las obligaciones legales y paciente. Por ejemplo, en California, los registros médicos de hospitalización deben ser no completan totalmente a más tardar dos semanas después de la fecha del alta del paciente. Además, cuando el paciente está cubierto por Medicare y otros seguros financiados por el gobierno, el contenido debe incluir las condiciones de participación. La información del paciente, incluyendo nombre completo y los números de registro, debe señalarse claramente en todos los documentos contenidos en los expedientes. Esto es importante porque las fotocopias, faxes y otras imágenes digitales pueden llegar a ser separados de los registros generales. Otros datos, como la edad, el género, la condición jurídica y civil, domicilio, alergias e historial médico todos deben tener en cuenta dentro de los registros. Los trabajadores deben hacer anotaciones en los registros lo más cercano a la hora de cuidado o diagnóstico posible y salí con precisión.