El propósito de un informe de progreso de la medicina consiste en proporcionar una mejor atención a los pacientes, ya que da a los miembros de un equipo de salud la oportunidad de señalar sus observaciones en cuanto a la condición del paciente, incluyendo los efectos adversos de la medicación . En la mayoría de los casos, las notas de progreso se registran diariamente para que todos los miembros del personal médico atendiendo a un paciente se les informa acerca de los problemas, pruebas de diagnóstico, medicamentos y tratamientos. Notas de progreso son una herramienta importante para la comunicación de datos sobre la condición de un paciente, sin embargo, la información debe ser organizada de tal manera que los demás puedan seguir fácilmente la evolución del paciente. Instrucciones
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identificar al paciente, indicando sus datos demográficos en la parte superior de la página. El nombre del paciente, número de la carta, la dirección, número de teléfono, sexo, número de Seguro Social y fecha de nacimiento por lo general se muestran. Algunos informes incluyen la ocupación del paciente, número de teléfono del trabajo y el nombre del garante también. La altura del paciente, el peso y la raza pueden incluirse también, ya que esta información con frecuencia ofrece pistas sobre una posible causa para el problema médico (s) que se dirige.
2

Incluya la fecha del informe, además de a los nombres e iniciales de todos los pueblos que hacen entradas en el informe. Todas las inscripciones deben ser rubricadas por la persona que hace la notación.
3

Resuma brevemente la queja del paciente primaria y la descripción de los síntomas, las condiciones médicas actuales y antecedentes médicos, incluyendo los hechos relevantes de la familia historial médico. Tenga en cuenta los aspectos de la vida del paciente, que presentan factores de riesgo importantes (por ejemplo, fumar, abuso de alcohol /drogas).
4

Describa cualquier anormalidad notado al realizar un examen físico. Entrar signos vitales del paciente y los detalles de incluso los cambios sutiles observados en el paciente.
5

Tome notas relacionadas con la dieta del paciente, como la dieta a veces puede afectar el progreso de una persona. Por ejemplo, ciertos alimentos son conocidos por interferir con la medicación, ya sea aumentando o disminuyendo la eficacia de un fármaco. Los alimentos también pueden causar reacciones alérgicas y debe ser descartado como causa cuando se sospecha de una alergia a medicamentos.
6

Mantenga un registro de laboratorios, pruebas de diagnóstico y las pruebas de imagen. Asegúrese de indicar la fecha en que se ordenó las pruebas. Registre los resultados. Escribe un breve resumen acerca de los procedimientos realizados, así como los hallazgos. El informe debe describir la respuesta del paciente al tratamiento, ya sea con éxito o ineficaz. Tome nota de las impresiones ofrecidas por otros profesionales de la salud como resultado de la consulta médica.
7

Lista de todos los medicamentos que el paciente está tomando actualmente. Incluya el nombre del medicamento, la fuerza, la dosis prescrita y la vía de administración (por ejemplo, oral, inyectado, tópica, inhalada). Identificar cualquier medicamento que ha dejado. Incluir el nombre del fármaco y del tipo de reacción. Historia medicación también debe incluir cualquier medicamento de venta libre oa base de hierbas está tomando el paciente.