Acerca de las HMO
Hay una serie de características con respecto a las HMO y cómo operan. HMO esperan a los miembros a elegir un médico de atención primaria, que hará que la mayoría de las decisiones con respecto a las preocupaciones de salud de ese miembro. Esto significa que el PCP tomará decisiones con respecto a si el paciente debe buscar ayuda externa, como parte de un especialista, para su posterior tratamiento médico. Generalmente, los PCP son internistas, pediatras, médicos de familia y otros profesionales generales. Con el fin de obtener el tratamiento de los especialistas, los miembros requerirán una referencia de su PCP. Esto, por supuesto, es sólo en los casos que no requieren tratamiento de emergencia. PCP no están autorizados a derivar a los pacientes a especialistas sin la autorización de la HMO. Atención se gestiona a través de una revisión de la utilización, en la que los médicos se vieron para determinar si se están realizando servicios externos directrices generales de la HMO para sus pacientes. Mientras que las HMO brindan atención preventiva a los pacientes y también pagar por servicios tales como inmunizaciones, chequeos de niño sano, mamografías y exámenes físicos, otros servicios - como la atención ambulatoria de salud mental, tratamientos experimentales y las formas más costosas de tratamiento, el diagnóstico o la atención o son limitadas o prohibido.
Tipos
Hay diferentes tipos de HMO disponibles para los miembros, y cada uno es diferente en la determinación de cómo se da la atención, los médicos de cabecera papel que desempeñan en la toma de decisiones médicas para sus pacientes, etc Un tipo de HMO es una HMO de libre acceso. A diferencia de la cobertura general de HMO, HMO de acceso abierto no requieren a los miembros a buscar una remisión de un PCP para ver a un especialista. La gestión de casos es otra forma de atención recibida por los HMO. Esto implica la identificación o la gestión de la enfermedad para los casos más catastróficos, tales como la diabetes, el asma y ciertos tipos de cáncer. En estos casos, las HMO tienden a participar más en el tratamiento y la atención, a menudo la asignación de los administradores de casos de pacientes o grupos de pacientes. Esto se hace para evitar que los pacientes recibir atención superposición de dos proveedores y garantizar el mejor cuidado y tratamiento del paciente.
HMO Modelos
Otros tipos de HMO implican directamente en cómo los médicos y otros profesionales de la salud pueden operar dentro del sistema. Incluyen el modelo de personal, en la que los médicos trabajan directamente para el HMO, que opera desde las oficinas de HMO. Médicos HMO-previstas pueden tratar sólo a los pacientes que son miembros. Los médicos que trabajan bajo el modelo de grupo son contratados por las HMO. Por lo general, son trabajadores por cuenta propia ya sea o trabajan en un hospital y pertenecen a un paraguas de los médicos sobre la base de un grupo de práctica en este plan HMO. Kaiser Permanente es un ejemplo modelo de grupo de un HMO. Grupo de práctica independiente es otra forma de HMO contractual. Los médicos de este plan se les permite tratar a los pacientes que no son miembros. Médicos modelo de grupo, al igual que el plan modelo de personal, son cerradas del panel, lo que significa que con el fin de participar en el plan HMO deben ser parte de un grupo de práctica. Otros médicos que no están bajo el plan HMO se les impide trabajar debajo de ella. En la asociación de práctica independiente, los médicos son contratados por este plan y luego contratados por un HMO. Este modelo está abierto el panel, es decir, los médicos están autorizados a operar su propia práctica privada fuera de los auspicios de una HMO. El modelo de red es otro tipo de HMO. HMO son capaces de contraerse en una red de distintos organismos de promoción. Desde 1990, el modelo de red ha sido la forma más común de plan de HMO.
Costos
Cuando se trata de los costos, las HMO generalmente transferir algunos de los riesgos financieros a los proveedores. Algunos PCP (proveedores) recibirán un pago fijo por cada miembro que tratan cada mes como un sustituto para el tipo de servicios que prestan. Esto se hace para obligar a los proveedores para limitar la cantidad de servicios de atención de salud que se ofrecen a los pacientes. El propósito original de las HMO era contener los altos costos de la atención de la salud, pero los estudios han demostrado que las HMO han tenido ninguna diferencia depreciable de los costes que otros proveedores de atención de la salud. Aunque los consumidores ven muchos menos gastos de su propio bolsillo, no obstante continúan viendo el aumento de los costos en que otros factores, tales como el cuidado a largo plazo se añaden al paquete global.
Efectos
Uno de los grandes debates que giran en torno a la atención de la salud es que las HMO no proporcionan la cantidad óptima de cobertura para los miembros. La crítica contra las HMO se ha centrado en el hecho de que los pacientes rara vez reciben el tipo de tratamiento que necesitan que podrían salvar sus vidas. Esto incluye el tratamiento de emergencia, el tratamiento experimental y atención de las enfermedades crónicas. Los críticos sostienen que las HMO están menos interesados en proporcionar el mejor tratamiento médico posible para sus miembros y en su lugar se centran en la toma de decisiones sobre la base de los costes. Esto a menudo deja a los proveedores con poco control en la determinación de lo que es mejor para sus pacientes y los pacientes con pocas opciones, ya que muchas HMO niegan tratamiento de especialistas fuera de las referencias que se ajustan a las directrices generales de la HMO. Los pacientes que han sido dañados o perjudicados por las directrices de HMO tienen pocos recursos legales también. Demandas contra las HMO se les impide por una ley federal llamada ERISA a los juicios de premios que compensen los demandantes por daños y perjuicios.