No todos los planes de seguros son iguales. Algunas personas usan un plan preferido y proveedor, mientras que otros optan por un acuerdo de pago por servicio. Algunas personas, sin embargo, prefieren los servicios de una organización de mantenimiento de salud (HMO). Aunque a veces satanizado en los medios nacionales, las HMO tienen un propósito fundamental en la reducción de costos mientras que los pacientes ayudando a mantener la salud máxima a largo plazo. Historia

HMO comenzaron a finales de 1970 como un experimento para controlar el aumento de los costes sanitarios. Un plan tradicional indemnización pagada por servicios facturados por un proveedor, que a veces dio lugar a un incentivo para aumentar las tarifas más costo-crecimiento requeriría. HMO fue pionera en el concepto de "atención médica administrada" - es decir, la creación de una asociación entre un médico de atención primaria, el paciente y el asegurador para reducir los costos y encontrar maneras de tratar con mayor eficacia los problemas de salud a largo plazo de un paciente
Propósito

El propósito de una HMO hoy es proporcionar atención basado en la relación coste-beneficio. El médico y el paciente se involucran en una relación a largo plazo, y el HMO generalmente cubre la mayor parte o la totalidad del costo de la medicina preventiva. En teoría, esto permite que el médico pueda intervenir más rápidamente cuando se deteriora la salud de un paciente, mejorando el pronóstico del paciente para la recuperación y reducir el costo total del pagador. Además, la aseguradora aprueba o rechaza el pago por los cargos específicos de los médicos y los hospitales si el deudor cree que la factura era por servicios que no son médicamente necesarios.
Cobertura típica

HMO cubren la mayor parte o la totalidad de los gastos relacionados con la atención y personas de rutina (por ejemplo, exámenes físicos anuales o inmunizaciones) y las visitas al médico de rutina para las enfermedades y lesiones. También cubren el costo de las hospitalizaciones y de servicios especializados que están autorizados por el médico de atención primaria del paciente.

Más HMO están convirtiendo activamente involucrado en el manejo de enfermedades. Por ejemplo, un paciente con diabetes puede no sólo ser cubierta por los costos de tratamiento, pero el propio HMO puede asignar un gestor interno caso enfermera para trabajar con los pacientes que parecen estar en incumplimiento con el plan de tratamiento, con el fin de proteger la salud del paciente y para reducir los costes asociados a un evento médico evitables como la insuficiencia renal debido a la insuficiencia de insulina.
típica Exclusiones

HMO rara vez paga por procedimientos cosméticos electivos como elevaciones de cara y abdominoplastia . En general, si un procedimiento quirúrgico no es médicamente necesario, el HMO se niega el pago para el procedimiento.

HMO son un grupo heterogéneo con respecto a la psiquiatría, la quiropráctica y el tratamiento del abuso de sustancias. La cobertura de estas condiciones a menudo se negoció con grupos de empleadores a diferentes velocidades.
Costos y Beneficios
Primas de seguros

de las HMO no son sustancialmente diferentes a otros planes, para la mayoría empleador ofrendas. Sin embargo, el paciente está fuera de su bolsillo la experiencia puede variar mucho dependiendo del tipo de seguro que ella elige. Una HMO tiene un gasto mínimo fuera de bolsillo relacionados con rutina bien cuidado. Sin embargo, un plan preferido y el proveedor puede tener gastos de su propio bolsillo más altos para la atención de rutina, pero es más probable para cubrir un amplio rango de condiciones (incluyendo las electivas) y tienen menos costos asociados con la atención de emergencia fuera de la ciudad .