El HCFA 1500 es una forma de seguro común utilizado por muchos profesionales de la salud para facturar a Medicare por servicios al paciente y suministros médicos. Llenar el formulario es un proceso de dos partes: el paciente completa cajas 2 a 13 y los bloques 19 a 33 se completan con el proveedor de atención médica. Instrucciones
Paciente Sección
1

Escriba el nombre completo del paciente, sexo y fecha de nacimiento en los cuadros 2 y 3.
2

Introduce el nombre de la persona asegurada en la caja 4 si es diferente de la paciente. Por ejemplo, si el asegurado es el padre del paciente. Introduzca la dirección del paciente en la casilla 5.
3

Introduzca la relación del paciente con el asegurado en el cuadro 6. Por ejemplo:. Hijo, hija o hijastra
4

Introduzca una dirección de la persona asegurada en la casilla 7, si es diferente del domicilio del paciente
5

Introduce trabajo del paciente. situación y estado civil en la casilla 8.
6

Ingrese la información con respecto a cualquier otro seguro que el paciente puede tener, ya sea de trabajo o de cobertura suplementaria de Medicare en la casilla 9. Incluya el nombre del asegurado, número de póliza, nombre del empleador y el nombre de la compañía de seguros.
7

Marque "Sí" o "No" si la lesión está relacionada con una obra o un accidente automovilístico en la casilla 10 . Si respondió "Sí" a cualquiera de estas opciones, escriba el nombre de la obra o compañía de seguros de auto que puede ser responsable de la cobertura en la casilla 11.
8

Introduce el paciente o la firma de la persona autorizada en cuadro 12 que autoriza al médico para liberar la información del paciente para Medicare. Introduzca el paciente o la firma de la persona autorizada en la casilla 13 para autorizar el pago de Medicare.
Health Care Provider Sección
9

Introduzca cualquier información adicional seguro del paciente en el bloque 19, que hizo se correlaciona con la información requerida por los cuadros anteriores.
10

Introduzca el código de diagnóstico del paciente en el bloque 21. Introduzca el número de la autorización previa del paciente en el bloque 23.
11

Introduzca la fecha (s) de servicio y que el servicio se llevó a cabo en el bloque 24. También agregue el código de diagnóstico desde el bloque 21 y el código de procedimiento. Listar los cargos del procedimiento y la fecha (s) que los procedimientos específicos se realizaron en el bloque 24 F y G.
12

Ingrese número de identificación fiscal federal del proveedor de servicios de salud o el número de Seguro Social en el bloque 25.
Página 13

Ingrese el monto total que se cobran por los servicios en el bloque 28. Introduzca la cantidad que el paciente hizo un co-pago en el bloque 29. Introduzca la cantidad que se está facturando a Medicare en el bloque 30.
14

Escriba la firma y la dirección del proveedor de cuidado de la salud en los bloques 31 y 32. Ingrese la información de facturación adicional en el bloque 33.