Aprender a registrar adecuadamente el historial médico de un paciente antes de cualquier procedimiento quirúrgico en el paciente es una de las habilidades básicas de enfermería operativos deben dominar. La historia es bajado después de que el paciente ha consultado con el cirujano y ha sido objeto de un examen físico completo para prepararse para el procedimiento. Grabación de la historia del paciente ayuda al equipo operativo comprender las condiciones o incidentes que contribuyeron a la lesión. Lo ideal sería que la historia clínica debe mencionar ninguna condición, las alergias y las recetas anteriores y actuales que toma el paciente. Instrucciones
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Comienza la historia con una declaración de tema. Se debe mencionar la edad del paciente, sexo, raza, problemas médicos actuales y la razón por la que el paciente está experimentando el procedimiento. De acuerdo con el Departamento Médico de la Universidad Vanderbilt, un buen ejemplo de una oración principal sería la siguiente: "El señor Womack es un hombre de 45 años con una historia de embolia pulmonar recurrente (PE) que se presenta con dolor en el pecho. Dos años antes de la admisión, sufrió una fractura de fémur compuesto de un accidente de vehículo de motor. Su curso se complicó por una empresa pública ".
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Incluye una sección de" negativos pertinentes ". Estas son declaraciones negativas que reflejan un diagnóstico diferencial, que pesa la probabilidad de una condición a otra. Un ejemplo, del departamento de medicina de la Universidad Vanderbilt, es: "... Él no ha estado tomando el Coumadin durante las últimas tres semanas."
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Termina la discusión de la queja principal del paciente explicando cómo el paciente llegó a sus instalaciones. Por ejemplo, se podría decir que el paciente sufrió seis meses de tratamiento quiropráctico, que no reducen significativamente su dolor de espalda y es por eso que ahora se presenta de una inyección de esteroides epidural lumbar.
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Comienza una sección relacionada con medicamentos y otras enfermedades previas. Incluya alergias a medicamentos, abuso de sustancias y las condiciones de la infancia que le parezcan relevantes.
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discutir la historia familiar. En particular, mencionar si algún miembro de la familia del paciente (vivo o fallecido) fue diagnosticado con cáncer, diabetes, enfermedades del corazón o de las condiciones relacionadas con la queja principal.
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Describa los exámenes físicos recientes o de diagnóstico pruebas que utilizan los médicos a recomendar la cirugía. Por ejemplo, un reciente MRI muestran ruptura de meniscos en la rodilla podría haber sido la razón para que el médico recomienda una artroscopia de rodilla.
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Finalizar con una sección sobre los datos de laboratorio. Según el departamento médico de la Universidad de Vanderbilt, debe seguir este orden:. Electrolitos, hemograma, análisis de orina, RX de tórax, electrocardiograma, microbiología y otros