El expediente médico es un documento cronológico que resulta de atención médica. Según el Pacto de Familia, "Si no está en la carta no fue así." El médico está legalmente obligado a documentar su tratamiento de cada paciente que se examina. Esto protege tanto para el paciente y el médico y ofrece la prueba de los servicios prestados para el pago. Identificación

nombre del paciente del paciente y número de identificación deben estar en cada página de la historia clínica del paciente para proteger contra misfiling, lo que podría conducir a un paciente en tratamiento con base en el diagnóstico de otro paciente.


Hora y fecha

Escriba la fecha y hora de cada visita. Esto incluye iniciales y la fecha laboratorios cuando se revisan. Hora y fecha son importantes no sólo para el tratamiento y la medicación órdenes, sino también por razones de seguridad. El médico ha documentado cuánto tiempo duró la visita. La cantidad de tiempo que pasa con un paciente podría hacer la diferencia de que el código para utilizar en el momento de la facturación, como la cuenta de los códigos de CPT durante largos períodos de tratamiento.
Legible Escritura

información en la tabla debe ser legible a una persona distinta del autor. La historia clínica es un documento legal y en caso de necesidad - en el caso de una demanda por negligencia - debe ser fácilmente leído por alguien que no sea el cuidador. En una nota similar, se deben utilizar Princeton informes seguros que solo abreviaciones estándar.
Paciente Contacto

documento, con tinta de color negro o azul, cada visita con el paciente y lo que se llevó a cabo durante la visita. Esto incluye conversaciones telefónicas, las instrucciones de seguimiento que se dé, la educación del paciente dado --- lo llevó a cabo durante la visita que podría tener un efecto sobre la atención del paciente debe ser incluido.
Alergias

Cualquier alergia conocida deben ser inmediatamente visibles en la tabla. Destaque para que sea perceptible para evitar reacciones alérgicas a medicamentos, alimentos o atención.
Contenido inapropiado

Algunas cosas es mejor dejarlas fuera de la tabla si no lo hacen afectar a la salud del paciente. Según Princeton Insurance, informes de incidentes, la crítica de la obra de otro médico o diagnóstico, desacuerdos con el paciente o la familia del paciente no deben estar en los registros médicos.
Formularios preimpresos

El uso de formularios preimpresos permitirá ahorrar tiempo y aumentar la precisión. Family PACT informa que "las ventajas adicionales de las formas pre-impresas son que:. Incitan al clínico para los elementos importantes de cada visita, reducen la escritura es necesario, y mejorar la legibilidad"