Una historia clínica permite la comunicación entre los profesionales de la salud acerca de la salud de un paciente y la experiencia del cuidado. El propósito de esta carta es el de servir como un registro médico y legal, de acuerdo con eNotes. Como un registro médico, la tabla proporciona información sobre la salud del paciente, incluyendo la admisión, los tratamientos y las respuestas. Como un registro legal, la historia clínica proporciona evidencia de experiencia en el cuidado del paciente. Los profesionales sanitarios deben entrar en esta información de manera clara y concisa al escribir en el cuadro médico. Instrucciones
1

Escriba la fecha y la hora de todos los encuentros de pacientes. Esto incluye la entrada, los medicamentos, la cirugía y los tratamientos.
2

Escriba el nombre completo del paciente. Incluya cualquier otro identificador, como la fecha de la paciente de nacimiento o número de historia clínica.
3

Escribir la historia clínica en orden cronológico. No dejar de lado cualquier información que sea pertinente para la atención del paciente.
4

Record cualquier declaración hecha por el paciente u otras personas entre comillas. Utilice siempre la fecha y hora actuales con la documentación.
5

Documento cualquier incidencia que pueda afectar al paciente. Esta evidencia puede ser necesaria en un caso judicial. El tribunal considera que la información no documentada como cuestionable.
6

Escribir objetivamente, en lugar de forma subjetiva. Explique si el paciente era hostil hacia el médico o el personal sin utilizar lenguaje despectivo o de juicio.
7

Tacha cualquier error. Dibuja una línea a través de la palabra y escribir la palabra correcta. Introduzca su nombre y la fecha actual después de realizar la corrección adecuada.