Cómo solicitar asistencia con las primas de MassHealth?
Medical Benefit Formulario de solicitud
Documentación
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Obtener una Solicitud de beneficios médicos (MBR) formulario de solicitud y paquete de información, la forma MBR se utiliza para diversos programas de MassHealth, incluyendo asistencia con las primas de MassHealth. Usted puede obtener una solicitud en una de tres maneras: mediante una llamada al centro de inscripción de MassHealth al 888-665-9993 y solicitando un paquete de solicitud será enviada por correo, mediante la descarga de un paquete desde el sitio web de MassHealth (ver Recursos) o por recoger una aplicación en un centro de salud comunitario aprobado. Para localizar un centro de salud de la comunidad en su área, llame a la Sociedad de Centros de Salud de la Comunidad remisión de pacientes al 800-475-8455 o utilizar el localizador enumerados en recursos.
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Lea las instrucciones de aplicación y rellene la solicitud, recuerde firmar y poner la fecha. Haga una fotocopia de la solicitud completa para sus archivos.
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Reúna los documentos necesarios para presentar junto con el formulario de solicitud. Usted tendrá que mostrar prueba de lo siguiente: la identidad, la ciudadanía de EE.UU. o estatus migratorio, las fechas de nacimiento y números de Seguro Social de todos los miembros de su familia, comprobante de sueldo o por cuenta propia, la prueba de otros ingresos, estados de cuenta bancaria, una fotocopia del su tarjeta de seguro de salud privado y la prueba de su discapacidad, ceguera o condición de VIH /SIDA (en su caso). Llame a MassHealth si usted necesita ayuda con la obtención de toda la documentación al 888-665-9993
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correo el formulario de solicitud completado y todas las pruebas a:. Inscripción de MassHealth CenterCentral Procesamiento UnitP.O. Caja 290794Charlestown, MA 02129-0214