Hay dos afirmaciones estándares primarios formularios utilizados por Medicare y los seguros comerciales, la CMS 1500 y UB-04. Estas formas, una vez llamó formularios HCFA, se usan por los doctores, las instalaciones, los hospitales y las personas a recibir el pago por los servicios de salud. El CMS 1500 se utiliza principalmente para las visitas al consultorio, mientras que el UB-04 se utiliza para las hospitalizaciones, salud en el hogar y servicios de centros de enfermería. Cada formulario requiere cierta información estándar para ser aceptado para el pago. Los formularios de reclamación pueden ser enviados electrónicamente o en papel a la aseguradora. Instrucciones
CMS-1500 Instrucciones
1

Complete el formulario con el tipo de cobertura, número del paciente del paciente identificación y nombre del paciente, dirección, ciudad, estado y código postal. Otra información requerida incluye la fecha de nacimiento del paciente, el estado civil y si el servicio solicitado para el paciente o no es relevante para su trabajo o un accidente.
2

Rellene las secciones sobre el seguro primario y secundario asegurado la cobertura. Línea 12 solicitudes de firma del paciente. Si la firma del paciente no se puede obtener, de entrada "de la firma en archivo" en este bloque.
3

Introduzca el nombre del proveedor de referencia u otras fuentes si procede. Códigos de diagnóstico estandarizados de la industria se introducen en la línea 21. Muchos planes de salud requieren de autorización previa para los servicios, y, si se conoce esta información, se pueden introducir en la línea 23
4 sección

completa 24, que incluye:. Fechas de servicio, el lugar de servicio, ya sea o no los servicios fueron prestados en caso de emergencia, los códigos de procedimiento, los cargos de proveedores, el número de días o unidades en su caso, y el ID de proveedor. Esta información ha códigos estandarizados Servicios anotada en la línea 24 debe correlacionarse con la información introducida en la línea 21 y tienen códigos estandarizados.
5

Rellena los últimos tramos con federal de identificación fiscal del proveedor, los gastos totales de la línea 24, la cantidad que perciban de otras aseguradoras y el saldo adeudado por Medicaid o el plan de salud de la reclamación está siendo enviado a los servicios de dirección fueron prestados y el número el nombre del proveedor de facturación, dirección, número de teléfono y el ID.
UB-04 Instrucciones
6

Complete el formulario con el nombre del proveedor de facturación, dirección, número de teléfono y de pago a nombre y dirección.
7

Ingrese el número de control del paciente . Este campo obligatorio es único de identificación de un paciente asignado al paciente por el hospital.
8

Introduzca el código de tres dígitos para el tipo de proyecto de ley en la línea 4. Este campo es necesario para procesar un reclamo, al igual que la línea 6, en el que los servicios prestados a través de las fechas de la admisión o adaptaciones que se factura.
9

de entrada el nombre del paciente, fecha de nacimiento, fecha de ingreso y hora, tipo de visita, fuente de referencia, y el estado de la descarga. Otros campos, como los códigos de condición, códigos de ocurrencia, los códigos de valores sólo son necesarios si se aplica a las reclamaciones.
10

Ingrese el código de ingreso adecuado de cuatro dígitos en la línea 42. Para la línea de reclamos ambulatoria 43 y 44 son obligatorios. Complete las secciones restantes con: bill fecha en que se creó, unidades de servicios, los gastos totales y los gastos no cubiertos (opcional)

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