Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) Formulario 1500 es un reclamo médico forman utilizados por los proveedores médicos y proveedores a cuenta de un transportista Medicaid. El Comité Nacional de Reclamo Uniforme (NUCC) se encarga de la actualización y el mantenimiento de la forma, que se ha modificado tantas veces como sea necesario. La actualización más reciente, a partir de 2010, fue la implementación del Plan Nacional de Proveedores Identificador number.the formulario CMS 1500 se vende a impresoras y tiendas de suministros de oficina. El Gobierno del inmueble Oficina EE.UU. les suministra también y puede ser contactado llamando al 1-866-512-1800. Instrucciones
1

Introducir nombre y dirección de la compañía de seguros en el bloque de soporte se encuentra en la esquina superior izquierda. Deje la segunda línea de dirección en blanco si sólo necesita una línea de la dirección de la calle y una línea para la ciudad, estado y código postal. Abrevie el nombre del estado.
2

Marcar compañía de seguros del paciente con una "X".
3

proporcione el número de identificación de la seguridad del paciente. Utilice un empleado I.D. si se trata de un reclamo de compensación de los trabajadores y la seguridad social del paciente o el número de identificación fiscal si se trata de otra propiedad y reclamación siniestro.
4

Ingrese el apellido del paciente, primer nombre e inicial. Separe cada por comas. Proporcionar la fecha de nacimiento como: MM /DD /YYYY y marque el sexo del paciente con una "X"
5

Introduzca el nombre del asegurado, si es diferente del paciente.. Por ejemplo, utilice apellido, nombre y segundo nombre del empleador en caso de compensación al trabajador.
6

proporcionar la dirección del paciente y la relación del paciente con el asegurado. Marque "sí" si el paciente es la persona con el seguro.
7

Indique el paciente civil y situación laboral. Si el paciente tiene un seguro adicional, complete la sección 9 de la misma manera las líneas anteriores e idénticos fueron completados. De lo contrario, deje en blanco.
8

Indique si la lesión está relacionada con el trabajo, auto u otro.
9

Indique si la firma del paciente está en el archivo de la línea de la firma. Imprimir "firma en archivo" o "SOF" si tiene una firma y proporcionar la fecha de la firma se obtuvo en formato MM /DD /AAAA. Si no es así, escriba "No Firma en Archivo."
10

Use artículos 14 a 33 para responder a preguntas específicas acerca de la enfermedad del paciente o lesión, el historial médico y los gastos médicos incurridos.