UnitedHealthcare y los proveedores de seguros de salud AmeriChoice utilizan Formulario CMS-1500 suministrada por el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid. CMS-1500 formas permiten facturadores para presentar reclamaciones de pacientes para recibir pagos de beneficios. El formulario requiere información sobre el paciente, la persona asegurada, el proveedor de seguro de salud y el proveedor de atención médica o de salud que se presta el servicio. Instrucciones
Paciente Sección
1

obtener el formulario CMS-1500 a su proveedor de atención de la salud, poniéndose en contacto con la Oficina de Impresión Estados Unidos en 202-512-0455 o al http://www.cms. hhs.gov /CMSForms. Usando tinta oscura, rellene el nombre del paciente, dirección y número de teléfono en las líneas 2, 5 y 6. Proporcionar la fecha de nacimiento en la línea 3, junto con el género del paciente
2

Marque la casilla correspondiente de la línea 6 que representa la relación del paciente con el asegurado:. Sí, cónyuge, padre u otro. Indique el estado civil y el empleo /estudiante del paciente en la casilla 8.
3

Marque el espacio en la línea 10 si el motivo de tratamiento se deriva de un incidente en el lugar del paciente, de su trabajo, un auto accidente o algún otro accidente. Se indicará el estado en que se efectuó el incidente o accidente. Tener el signo paciente y fecha en el formulario. Si el paciente es incapaz de firmar, la persona que completa el formulario puede firmar.
Asegurado Sección
4

Proporcione el número de identificación de la persona asegurada en la línea 1a e indicar si el paciente es el asegurado o de otra persona. Escriba el nombre de la persona asegurada en la línea 4 y de su dirección y número de teléfono que aparece en la línea 7.
5

Escribir en la política de información de la persona asegurada en la línea 11. Esto consiste en el grupo de políticas o número FECA. Incluya la fecha del asegurado de nacimiento y el género en subcategorías 11a y 11b.
6

Proporcionar nombre del plan del empleador en la línea 11c. Indique si el asegurado tiene cualquier otro seguro de salud. Completar toda la información para una segunda aseguradora de la línea 9.
7

tienen el signo asegurado y la fecha en el formulario.
Proveedor Sección
8

Escriba el nombre del proveedor de referencia en la línea 17 y su número de NPI en línea 17a. Introduzca la dirección del mencionado proveedor y el número de teléfono que aparece en la línea 33.
9

escriba el nombre de la instalación donde se presta el servicio médico en la línea 24. Indique las fechas y tipos de servicios en los espacios debajo de la línea 24.
10

Escribir en las cargas de la línea 28.
11

tienen el signo con el médico y la fecha el formulario. Incluya información sobre la instalación y el código de NPI. El médico llevará a continuación, enviar el formulario.