HCFA 1500 Instrucciones del Formulario
1
Rellene el formulario de reclamación mediante la colocación de su nombre, información de dirección, fecha de nacimiento y sexo. A medida que el paciente o persona autorizada rellenando el formulario en nombre del paciente, que no tendrá que completar las casillas 1 y 1 bis en la parte superior. Esta sección es para la información de la aseguradora médica. Continuar para llenar el formulario escribiendo el nombre de la persona asegurada, la información de la dirección de la persona asegurada y la relación del paciente con el asegurado -. Si es diferente
2
Suministro del estado del paciente y si su condición era de un accidente de trabajo, accidente o algún otro tipo de accidente. Dar información de la persona asegurada, como el grupo de políticas o número FECA, fecha de nacimiento, el sexo y el nombre de su empleador o nombre de la escuela. Anote el nombre del plan de seguro y si el asegurado tiene otros beneficios del plan.
3
Colocar en la información requerida de cualquier otro suministro seguro para el paciente. Incluya su nombre de plan de seguro, el nombre del empleador o nombre de la escuela, el número de póliza, fecha de nacimiento y sexo. Termine de llenar el formulario a firmar y fechar la línea de la firma, ya sea como paciente o persona autorizada. También tiene el asegurado firmar el formulario. La parte inferior del formulario de descripción de información y los procedimientos dados al paciente médico será completado por el médico.