El CMS 1500 es una forma de presentación de reclamaciones de seguro utilizado por los servicios médicos a presentar reclamaciones en papel a un tercero pagador para el pago. El tercero pagador se refiere generalmente a la compañía de seguros, o en el caso de Medicare y Medicaid, el gobierno. Este formulario es llenado por el emisor de facturas médicas o codificador después de que el paciente ha visto el médico y ha sido diagnosticada por los síntomas de esa visita. Una vez que el formulario ha sido completado correctamente, se presenta para su reembolso. Presentación de reclamaciones correctas es importante para el flujo de pagos de la instalación médica. Cosas que necesitará
CMS 1500 forma
Medical carta de amigos de Paciente información personal
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Llene la Sección 1 la información apropiada del paciente . En cajas para artículos 1 y 1 bis, marque la casilla para indicar el tipo de seguro del paciente y escribir el número de identificación del seguro. Artículos 2 y 8 son para ser llenado con los datos personales del paciente, tales como nombre, dirección, fecha de nacimiento, etc
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artículos completos 9a a 9d con la información del seguro del paciente. Artículo 10 tiene cajas preguntando si la condición del paciente está relacionada con el trabajo o algún tipo de accidente. Las casillas de verificación aquí en su caso, de acuerdo con las notas del médico en la historia clínica del paciente.
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Rellene artículo 11 con la información del seguro secundario si el paciente tiene un seguro secundario. En la línea de la firma en el punto 12, la forma solicita la firma del paciente. Dado que el paciente no está normalmente presente en el momento de la facturación, se requiere que el emisor de la factura tener en cuenta que la firma del paciente es "en el archivo" y tenga en cuenta la fecha en que se obtuvo esta firma. La firma para el artículo 13 sólo se tiene que estar presente o el archivo si el paciente tiene un seguro secundario.
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Rellene el punto 14 de la sección 2 con la fecha de los primeros síntomas manifestados. Esta fecha será en la historia clínica. Líneas 15 y 16 son para las fechas de enfermedades similares y las fechas que el paciente puede haber sido incapaz de trabajar.
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Introduzca el nombre del médico de referencia en el punto 17, si es que existe dicho. Luego, en 17a y 17b, indique el número de identificación del proveedor de referencia y la identificación nacional de proveedores. Rellene el punto 18 con fechas de hospitalización relacionados con la lesión o enfermedad actual, si corresponde. No llene en línea 19. Esto se reserva para uso local.
6 Lista

cualquier servicio de diagnóstico externas en el punto 20. Introduzca los códigos de diagnóstico de forma encuentro del paciente en el punto 21. Un máximo de ocho códigos de diagnóstico se pueden enumerar. Artículo 22 sólo debe rellenarse si volver a presentar una reclamación a Medicaid. Si la compañía de seguros del paciente requiere una autorización previa antes de un procedimiento, introduzca el número de la autorización previa en la casilla 23.
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Introduce las fechas de servicio por la consulta o el procedimiento en la línea 24a. Línea 24b es que el lugar del código de servicio se debe marcar. Por ejemplo, si el paciente fue visto en el consultorio del médico, el lugar del código de servicio sería de 11. Lugar de códigos de servicio se enumeran en la parte delantera de la terminología (CPT) libro actual Código Procesal. Línea 24c es sólo para ser completado si el paciente recibió procedimientos o servicios en un departamento de un hospital.
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Introduzca los códigos de procedimiento CPT para la visita en la línea 24d. Esto incluye los servicios o suministros que se utilizan. 24e artículo se llama "puntero diagnóstico." Esto es por la referencia del código de diagnóstico del procedimiento o servicio fue para. Escriba el número de días o unidades de 24g artículos. Artículo 24 identifica un plan familiar.
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Rellene 24i elemento con el calificador de identificación para el proveedor de referencia. Esto se refiere al número de servicio del proveedor que le dio a su compañía de seguros, o el número de licencia estatal. 24j artículo es obtener el número de NPI del proveedor que presta. Escriba el número de identificación fiscal en la línea 25.
10 Línea completa

26 con el número de cuenta del paciente. Marque la casilla junto a "aceptar la asignación." Esto significa que el proveedor está de acuerdo con las directrices de reembolso de la compañía de seguros. Introduzca carga total en la línea 28, la cantidad pagada en la línea 29, y el saldo en la línea 30.
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Place de la firma del proveedor (médico) en la línea 31. Rellene la dirección del médico en la línea 32. Línea 32a de la ubicación del centro de servicio. Cualquier otro número de identificación debe aparecer en 32b. Artículo 33 se rellena con el nombre de facturación del médico, dirección y número de teléfono. Ingrese el NPI del centro de servicio en el 33 bis, y cualquier otro número de identificación en la línea 33b.
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Revise el formulario CMS completo. Asegúrese de que todos los campos se rellenan con la información solicitada correspondiente. Envíe la solicitud de reembolso.