¿Qué es lo que PRO no es responsable de revisar en la codificación?
1. Necesidad médica :Los PRO no evalúan si la atención o los servicios médicos brindados fueron médicamente necesarios. Esta determinación generalmente la toma el plan de seguro médico o el médico tratante.
2. Precisión del diagnóstico :Los PRO no verifican la exactitud del diagnóstico ni la idoneidad del tratamiento proporcionado. Esto es responsabilidad del médico tratante y del plan de seguro médico.
3. Cumplimiento de la codificación :Los PRO no revisan los registros médicos para verificar el cumplimiento de la codificación. La codificación generalmente la realiza el departamento de facturación del proveedor de atención médica o una empresa de codificación externa.
4. Fraude y abuso :Los PRO no investigan ni abordan cuestiones relacionadas con el fraude y el abuso. Estos asuntos suelen ser manejados por las autoridades o por el departamento de investigaciones internas del plan de seguro médico.
5. Consentimiento del paciente :Los PRO no evalúan si el paciente dio su consentimiento informado para la atención o los servicios recibidos. Normalmente, esto es responsabilidad del proveedor de atención médica.
6. Cualificaciones del proveedor :Los PRO no revisan las calificaciones o credenciales del proveedor de atención médica que brindó la atención o los servicios. Por lo general, esto lo hace el plan de seguro médico o la junta estatal de licencias.
7. Acreditación hospitalaria :Los PRO no evalúan el estado de acreditación del hospital u otro centro de atención médica donde se brindó la atención o los servicios. Esto normalmente lo hace la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica (JCAHO) u otros organismos de acreditación.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que los PRO tienen responsabilidades y funciones específicas descritas en sus contratos con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) u otras agencias gubernamentales. Estas responsabilidades pueden variar según el programa o contrato específico.