Desde auxiliares de enfermería para los neurocirujanos , gráficos médica es un requisito que sirve para muchos propósitos diferentes . Documentación sirve como una descripción acerca de la condición del paciente y sobre la atención médica prestada . Es importante que las evaluaciones de proveedores de documentos , observaciones y declaraciones de la atención al paciente de manera adecuada se pueden dar y continuaron . Hay muchos formatos diferentes que puede utilizar para ayudar al proveedor de crear un informe completo, claro y conciso. Instrucciones
S.O.A.P. Formato Matemáticas 1

Escuche la información subjetiva del paciente. Esta información es lo que dice el paciente o la forma en que describe su problema o queja. Por ejemplo , un paciente declara , " estoy teniendo dolor en el pecho y empezó mientras estaba durmiendo . " Documentación subjetivo no está respaldada por hechos y puede estar abierto a la interpretación.
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Busque información objetiva. Este tipo de información es lo que el proveedor ve o lo que se observa . Por ejemplo: " La piel del paciente es muy pálida, fría y húmeda. " Documentación Objetivo apoya el diagnóstico de un médico y plan de atención.
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Completar una evaluación . Una evaluación es una evaluación de una o varias áreas del cuerpo . La documentación puede incluir una combinación de información subjetiva y objetiva . Una vez que la evaluación se haya completado, los proveedores necesitan para documentar los hallazgos y las declaraciones de la paciente. Un ejemplo de esta documentación sería, " Tomó nota de hematomas en la parte superior del abdomen y el paciente hizo una mueca cuando se palpa el área . "
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Planificar el tratamiento o la atención que se preste. Esta área de la documentación puede variar dependiendo de la función del proveedor de servicios médicos . Por ejemplo , un médico escribirá sobre las pruebas ordenadas , ordenado medicamentos, el tratamiento y la continuación de la atención de seguimiento en fechas posteriores. Las enfermeras pueden documentar en el plan de atención para su turno. Esto puede incluir caminar y cambios de vendajes . Documentación de la atención que se proporcionó por los paramédicos le mostrará la atención que se proporcionó en la escena y en la parte trasera de la ambulancia.
TABLA Formato
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Anote la queja principal del paciente. Los ejemplos pueden incluir tos , dolor de pecho , dificultad para respirar o dolor de garganta . Esta es la razón de la visita .
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Obtener la historia clínica del paciente. Un historial médico puede incluir cirugías previas u hospitalizaciones desde hace muchos años . Los acontecimientos recientes son también parte de la historia clínica . Un ejemplo sería la afirmación de tener una fiebre con dolor de garganta dos días antes de una visita al consultorio de un paciente. Una buena documentación de la historia clínica de un paciente proporciona una línea de tiempo para otros proveedores y orientaciones para futuras decisiones.
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Descubra lo que las alergias del paciente son . Asegúrese de documentar claramente y con frecuencia. Es importante saber cuáles son los medicamentos o sustancias que provocan reacciones alérgicas a la seguridad del paciente.
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Lista de los tratamientos que recibió el paciente y cuál fue su respuesta . La documentación de la respuesta del paciente a las terapias y medicamentos es crucial para asegurar que el plan de la atención está funcionando o no . Esta comunicación es también útil en la orientación de las órdenes de un médico y cuidados de seguimiento .
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documento si el paciente fue trasladado a otro departamento , servicio o proveedor . Es importante documentar por qué el paciente fue transferido . Puede ser tan simple como el paciente que está siendo transferido de una Unidad de Cuidados Intensivos de un /Unidad Médico Quirúrgico porque ha hecho más que mejorar . En algunos casos, el paciente es trasladado a un centro diferente, con un equipo especializado y cirujanos.