Aproximadamente 600 millones de documentos clínicos son dictadas en los Estados Unidos cada año , y el 60 por ciento se transcriben informes. Cuando ves a un profesional médico, que documentan su visita dictando notas que serán transcritas por un transcriptor médico . El tiempo y la exactitud de estos informes de entrega es fundamental para su cuidado. El profesional de la salud , o la instalación que usted visita, determinará los tipos de informes médicos que se dictaron y transcritas . Básica Cuatro

En los hospitales , el médico a cargo es responsable de dictar una historia y física. Este informe describe por qué viniste a la instalación y proporciona una breve personal, familiar y social . Le da un informe detallado de los resultados del examen físico . Si es necesaria una evaluación por un especialista , el especialista en consultoría se encarga de dictar un informe de consulta, que describe sus hallazgos. Si se realiza una operación, el cirujano es el responsable de dictar un informe operativo , que describe en detalle lo que se hace durante la cirugía. El médico tratante debe hacer un informe de alta cuando un paciente es dado de alta del hospital. Este informe resume toda la visita del paciente , todos los resultados y el plan para el tratamiento después del alta. Estos cuatro informes que se conoce como la " base cuatro. "
Informes hospitalarios

Otros informes que puedan ser transcritos en un hospital son los informes de radiología, patología informes y reportes de laboratorio . Informes de radiología se incluyen radiografías básicas , tomografías computarizadas , tomografías PET, MRI y los informes de ultrasonido. Los informes de patología incluirán las culturas , las evaluaciones de los tejidos, y autopsias . Los informes de laboratorio incluirán los resultados de los análisis de sangre. Informes transcritos adicionales incluyen resúmenes del laboratorio del sueño , laboratorio de catéter cardíaco u otras áreas de pruebas especializadas. Informes
Oficina

informes creados en el consultorio del médico no son como regulada como aquellos en el ámbito hospitalario . Algunas prácticas privadas siguen utilizando notas escritas a mano . Consultorios médicos más grandes utilizan los transcriptores médicos , y las notas transcritas rutinariamente incluyen evaluaciones iniciales , cartas a los médicos de referencia , cartas de presentación de los pacientes a los especialistas y notas de la carta para cada visita. Si un médico ordena pruebas , se hará una nota , pero el informe transcrito por el centro sanitario que realiza la prueba se incluirán en el expediente la oficina del paciente.
Reforma

con la reforma de salud y el enfoque en la atención al paciente , todas las instalaciones de atención de salud se están dando incentivos para convertir a un registro médico electrónico ( EMR) . El objetivo es consolidar todos los registros de los pacientes en un repositorio que se puede acceder por los profesionales de la salud que tratan a un paciente. Esto permitirá a los profesionales de la salud involucrados en el tratamiento para ver el ciclo completo de la atención que un paciente ha recibido . Esto debería dar lugar a una mejor atención y seguridad del paciente .
Futuro

El Proyecto Historia de Salud , anteriormente la arquitectura de documento clínico para tipos de documentos comunes , es una alianza de la salud - cuidar profesionales cuyo principal objetivo es desarrollar y promover los estándares de datos que soportan el flujo de información entre los documentos y los REM transcritas . Ellos sienten que la información en un registro de paciente está subutilizada debido a su naturaleza de forma libre , y su objetivo es mejorar la coherencia de la documentación.