? Ajuste contractual es una frase de uso común en el seguro de salud cuando una persona asegurada está cubierta por un plan de salud individual o grupo que consiste en una red de proveedores contratados por el asegurador. Ajustes contractuales en general, reducen el importe de la comisión de servicio , lo que reduce la cantidad adeudada en la reclamación. Redes de seguros

redes de seguros , tales como la organización de mantenimiento de salud y planes de organización de proveedores preferidos han vuelto cada vez más común en el siglo 21 . Muchas personas están cubiertas por los planes de grupos que forman parte de estas redes de seguros. La red consta de tres partes en el proceso de seguro - el asegurador , el asegurado y los proveedores . Cada participante en la red por lo general se beneficia de la disposición de red prestador establecido .

Contratos

Así como el asegurador y el tomador del seguro establecen un contrato de seguro de salud por el que el asegurador se compromete cierta los pagos de beneficios a cambio de las primas , el asegurador y los proveedores también tienen un acuerdo contractual . Los proveedores de atención de la salud por lo general están de acuerdo en formar parte de una red de seguros a cambio de contractualmente acordado tarifas de ciertos servicios. Los proveedores que participan creen que el mayor acceso a los miembros de la pena las tarifas convenidas en materia de servicios .

Ajustes

En muchas redes de atención de salud , los asegurados miembros no son directamente involucrados en el proceso de reclamaciones. Si el miembro recibe un servicio cubierto por su plan de atención médica , el proveedor normalmente cobra a la aseguradora y los gastos sólo el copago y /o coseguro que debe el proveedor requerido. El proveedor por lo general presenta el proyecto de ley para la tasa estándar del proveedor del servicio. Suponiendo que el servicio está cubierto por el contrato de seguro , el asegurador procesa la reclamación en la tasa de servicio acordados . La cantidad reducida entre la factura del proveedor y tipo de contrato se descuenta y llamó a un ajuste contractual.
Insights adicionales

En general , el ajuste contractual simplemente denota la cantidad del proveedor tasa se reduce en función de su contrato con el proveedor . Algunos proveedores prefieren evitar la participación en ciertas redes de seguros para que puedan cobrar sus propias tarifas. Esto por lo general significa una reducción en los mercados de los pacientes como las redes de seguros se establecen para motivar económicamente a los miembros para ir a proveedores de la red . Proveedores de la red no deben facturar a los pacientes para la cantidad de ajuste contractual , sólo para los deducibles del contrato, co -pagos y co -seguros , así como las cantidades de servicios no cubiertos.