¿Qué causa el rechazo de la cobertura de atención médica
Los planes individuales de seguro puede negar la cobertura a una persona y su familia . La mayor negación de la cobertura se debe a condiciones preexistentes. Al solicitar la cobertura , debe completar una solicitud de divulgación de las condiciones de salud conocidos. Si no enumera a estas condiciones, pero busca el reembolso reclamaciones por servicios relacionados con una condición preexistente después que el plan está en vigor, el asegurador puede negar el pago de esos servicios. Las aseguradoras de salud pueden permitir que la cobertura por condiciones preexistentes , como el cáncer o el embarazo , dos condiciones médicas que causan a menudo la negación de la cobertura individual, por un costo adicional .
Médico- necesidad negaciones
Ciertos servicios requieren la autorización previa de la compañía de seguros de salud , tales como visitas de especialistas , hospitalización , cirugía, exámenes de diagnóstico y tratamiento para el abuso de sustancias y salud del comportamiento. Revisores plan de salud pueden negar las solicitudes de servicios considerados médicamente innecesarios , utilizando criterios de necesidad médica establecidos.
Negaciones Administrativos
aseguradoras de salud también publican denegación administrativa de los servicios o reclamaciones. Una de las razones para la denegación es " beneficios exclusión", en la que un servicio no está cubierto por el plan de salud. Por ejemplo , cuando se recibe un reclamo o solicitud de servicios de infertilidad cuando la infertilidad no es un beneficio cubierto por el miembro , se emite una negación. Otra de las razones de denegación administrativa es " beneficios agotamiento ", en el que el miembro ha alcanzado su límite de beneficios . Por ejemplo, si el número permitido de visitas de terapia física es 30, se les denegará cualquier reclamación o peticiones más allá 30 .
Apelando una denegación
Cuando un problemas con los planes de salud una negación de la atención o reclamaciones , usted tiene el derecho de apelar la decisión. Todos los planes de salud ofrecen al menos una oportunidad de apelar . Usted puede apelar si llama o escribe el plan de salud y solicitar otra revisión de la decisión de la negación, o haciendo que su proveedor de salud o una apelación legal representante en su nombre. Algunas compañías de seguros de salud ofrecen varios niveles de apelación , incluyendo las reevaluaciones de las negativas de los revisores no empleados por el plan de salud.