Cómo apelar una decisión sobre una reclamación de seguro de Salud

Todos los consumidores tienen la oportunidad de apelar la decisión del plan de seguro de salud . En virtud de la Ley de Asistencia Asequible , a partir de septiembre de 2010, los consumidores tienen el derecho a apelar a través de los procesos internos de su plan de salud, que puede consistir en varios niveles de apelación. La ley también permite que un proceso de apelación externa, con un tomador de decisiones no parcial. Usted puede apelar una determinación médica de la atención o de la decisión afirmación hecha por su plan de salud . Apelaciones permiten diferentes revisores que pueden tener diferentes opiniones sobre la decisión. Instrucciones Matemáticas 1

Leer su explicación de los beneficios de documentos para asegurar que entiende la decisión de reclamación. Llame al número de teléfono que aparece en este documento para obtener una explicación completa de la decisión de reclamación. Si su reclamo fue denegado por una razón como la exclusión de beneficios, y el plan de salud no cubre los servicios que haya obtenido , como la cirugía estética, usted no puede tener un caso fuerte para la apelación . Si usted todavía no entiende la decisión, póngase en contacto con el regulador de seguros de su estado para obtener ayuda ( ver Recursos) .
2

Recopilar documentación escrita sobre la decisión , incluida la correspondencia con su compañía de seguro de salud, sus expedientes médicos y declaraciones notariadas de su médico o proveedores de atención médica , ya que se refiere a la afirmación de que desea apelar . La información que recogen debe respaldar su apelación y tratar de demostrar por qué debería ser re - examinó la decisión del plan de salud .
3

Llame a su plan de salud o les envíe una solicitud por escrito para presentar una primera a nivel de apelación interna . Su proveedor o su representante legal pueden presentar una apelación en su nombre. Siga los procedimientos de apelación para su plan de salud y proporcionar toda la documentación de apoyo que muestra por qué la decisión debe ser revocada . El plan de salud tomará una decisión dentro de un plazo determinado , en base a los riesgos, las políticas y las leyes aplicables.
4

presentar una apelación de segundo y tercer nivel , o sin embargo muchos de su plan de salud permite hasta los recursos se agotan , se debe cada nivel respetar la decisión original. Iniciar una apelación externa con un revisor independiente e imparcial después de haber agotado todos los niveles internos sin una decisión favorable para usted. Las instrucciones sobre cómo iniciar estos recursos se encuentran en la documentación escrita enviada a usted con cada decisión posterior .
5

Llame Recursos Humanos representante del departamento de beneficios de su empleador para abogar en su nombre si la cobertura es a través de un el plan patrocinado por el empleador . HR puede escalar el problema a su corredor de seguros , si son compatibles con su apelación. Algunas compañías se reservan el derecho final para anular la decisión de la compañía de seguros de salud para pagar el reclamo.