notas SOAP son documentos escritos por profesionales de la salud . El acrónimo significa: subjetiva y objetiva , la evaluación y el plan para un paciente. Hay normas que deben cumplirse para que las notas sean acordes en toda el área médica . Si está familiarizado con la terminología médica, usted debería ser capaz de leer las notas de SOAP y entender el diagnóstico del paciente , así como el plan de tratamiento recomendado . Cosas que necesitará
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Lea las anotaciones subjetivas. Esta parte de la nota se describe el propósito de la visita del médico. Este es también el lugar donde se graba el historial médico del paciente , así como las observaciones adicionales . Por ejemplo , la parte subjetiva de la nota puede describir el paciente como "aparece letárgico . " La sección también incluye información subjetiva que se ha aprendido de la paciente o cuidador del paciente. Un ejemplo de esto sería, " Bob Smith es un hombre sano de 38 años de edad, se queja de dolor de espalda. Él ha utilizado más de venta libre para aliviar el dolor , pero el dolor ha persistido . "
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Revise la parte objetiva. Los médicos hacen anotaciones objetivas con respecto a sus descubrimientos durante el examen. Objetivo notas incluyen información como una erupción u otros signos visibles de enfermedad . Las notas en la parte objetiva también enumerar los resultados del examen físico , incluyendo los signos vitales como la temperatura del paciente , la presión arterial, frecuencia cardíaca , peso e índice de masa corporal. Resultados de las pruebas de diagnóstico van en esta sección , lo que puede incluir los resultados de laboratorio, informes de patología y de imagen
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Mira la evaluación para obtener información sobre el diagnóstico del paciente . . Es posible que varios diagnósticos para ser listados en la evaluación. La lista de posibles diagnósticos se escribe típicamente en el orden de lo más probable a la menos probable.
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Revisar el plan . El plan describe el tratamiento recomendado para el paciente. El plan incluirá los medicamentos que se recetan , terapia física y cambios de estilo de vida recomendados. El plan es el área de la nota SOAP utilizada para la comunicación entre los médicos . El plan debe ser bien organizado y delinear los tratamientos completamente .